افزایش ضریب خسارت بیمه یا خسارت به اقتصاد کشور //حق بیمة درمان از خسارات عقب ماند+نمودار
بیشترین اختلاف بین حق بیمة تولیدی و خسارت پرداختی مربوط به سالهای 91 و 93 است. با توجه به اینکه در سال 91 میزان خسارت پرداختی 5300 میلیارد ریال بیشتر از حق بیمة دریافتی بوده و نشاندهندة کلاهبرداریهایی است که در درون صنعت بیمه (از طرف بیمه گذاران، نمایندگان و کارگزاران) و بیرون صنعت (از طرف متقاضیان، بیمه گذاران و خسارتدیدگان) انجام میشود.
به گزارش ریسک نیوز به نقل از بیمه داری نوین بیمة درمان تکمیلی که به عنوان بیمة اختیاری در تأمین نیازهای درمانی بیمه شدگان معرفی می کنند، قادر است به عنوان سپرِ حفاظتی بر تمام ابعاد کیفیت زندگی بیمه شدگان تأثیر مؤثری بگذارد؛ اما باید توجه داشته باشیم که این بیمه همانند سایر رشته های بیمه ای نیازمند نظارت همهجانبه است. آمارهای صنعت بیمه حاکی از آن است که در سالهای اخیر اختلاف قابل توجهی میان حق بیمة دریافتی و خسارت پرداختی وجود داشته است و این موضوع جای بسی تأمل دارد. در ادامة مقاله سعی داریم سطح پوشش بیمة درمان تکمیلی در کشور، تعهدات و خسارت پرداختی این رشتة بیمه ای را مورد بررسی قرار دهیم.
ماهیت بیمه، مشارکت در خسارات و جایگزین کردن اطمینان به جای عدم اطمینان است؛ بنابراین بیمه به عنوان یک روش مقابله با خطر، پاسخی به شرایط نامطمئن و پرمخاطره است و از خطراتِ پیشِ روی انسان، بیماری است. بیماری از لحاظ اقتصادی، ضربات سنگینی بر پیکرة اجتماع وارد میآورد به طوری که در بسیاری از موارد، هزینه های ناشی از آن، بار سنگینی بر دوش افراد با درآمد ثابت وارد میکند.
نقش بیمة تکمیلی
قانون بیمة درمان همگانی در سال 1373 به تصویب مجلس شورای اسلامی رسید. مادة 6 این قانون بیان میکند که «کلیة شرکتهای بیمه مجازند بر اساس موازین این قانون و با رعایت حق سرانة مصوب در امور بیمه خدمات درمانی گروههای مختلف همکاری، مشارکت و فعالیت کنند و به عنوان تبصره کلیة شرکتهای بیمه علاوه بر فعالیت در بیمة خدمات درمانی مجازند در امور بیمههای مضاعف (مکمل) بر اساس موازین قانونی خود از طریق عقد قراردادهای تکمیلی (خاص) و مطابق این قانون همکاری، مشارکت و فعالیت کنند.»
در واقع میتوان بیمه های تکمیلی را نوعی سپر حفاظتی برای نیازهای درمانی بیمه شدگان دانست که شخصاً قادر به پرداخت مابهالتفاوت بسیار سنگین هزینه های واقعی اعمال جراحی و سایر خدمات بیمارستانها و مراکز درمانی غیردولتی است که با تعرفه های بیمه ای تأمین اجتماعی و سایر خدمات کشوری قابل پرداخت نیستند. در سالهای گذشته سهم عمدهای از بازار بیمة کشور مربوط به بیمه های درمان تکمیلی بوده است و این بیمه ها نقش مهمی در جذب پولهای در دسترس مردم داشتهاند. نظر به اینکه صنعت بیمه با توجه به حق بیمة دریافتی، افزایش چشمگیری در تولید ناخالص داخلی و میزان سرمایه گذاری داشته است؛ همچنین با توسعة اقتصاد کشور، تقاضا برای صنعت بیمه نیز افزایش خواهد یافت؛ بنابراین اگر روزی بتوان چنین چرخه ای را ایجاد و در مسیر درست هدایت کرد، گام بزرگی در جهت رشد اقتصاد کشور برداشته خواهد شد.
گام اول: بیمة درمان اولیه
بیمة درمان اولیه، برای پوشش برخی از هزینه های درمانی خانواده ها تا حدودی مناسب است؛ اما در چند دهة اخیر با پیشرفت دانش و تکنولوژی پزشکی در درمان بسیاری از بیماریها و آسیبهای جسمی، ناتوانی سازمانهای ارائهکنندة بیمة درمان اولیه در تأمین هزینه های درمان و جراحی در بیمارستانها و هزینههای مرتبط مانند هزینه های پاراکلینیکی آشکار شده است. از اینرو، عدة زیادی از کارکنان تحت پوشش بیمة درمان اولیه، با اقدام کارفرمایان خود از مزایای بیمة درمان تکمیلی نیز بهرهمند شدهاند.
در بیمة درﻣﺎن اوﻟﻴﻪ (اﺟﺒﺎري)، ﺑﻴﻤﻪﺷﺪﮔﺎن ﺳﻪ ﮔﺮوه ﻫﺴﺘﻨﺪ.
- اوﻟﻴﻦ ﮔﺮوه ﺑﻴﻤﻪﺷﺪﮔﺎن، ﻛﺎرﻛﻨﺎن ﻣﺆﺳﺴﺎت ﺧﺼﻮﺻﻲ و دوﻟﺘﻲ ﻣﺸﻤﻮل ﻗﺎﻧﻮن ﻛﺎر ﻫﺴﺘﻨﺪ. ﻃﺒﻖ اﻳﻦ ﻗﺎﻧﻮن، ﻫﺮ ﻳﻚ از ﻣﺆﺳﺴﺎت ﺑﺎﻳﺪ ﻛﺎرﻛﻨﺎن ﺧﻮد را در ﭼﺎرﭼﻮب ﻗﺎﻧﻮن ﺗأﻣﻴﻦ اﺟﺘﻤﺎﻋﻲ، ﺗﺤﺖ ﭘﻮﺷﺶ بیمة درﻣﺎن اﺟﺒﺎري ﻗﺮار دهند.
- دوﻣﻴﻦ ﮔﺮوه ﺑﻴﻤﻪﺷﺪﮔﺎن، ﻛﺎرﻛﻨﺎن رﺳﻤﻲ ﻣﺆﺳﺴﺎت دوﻟﺘﻲ و ﻣﺸﻤﻮل ﻗﺎﻧﻮن اﺳﺘﺨﺪام ﻛﺸﻮري ﻫﺴﺘﻨﺪ. اﻳﻦ ﻗﺎﻧﻮن دوﻟﺖ را ﻣﻜﻠﻒ ﻛﺮده اﺳﺖ ﻛﻪ وﺳﺎﻳﻞ درﻣﺎن اﻳﻦ ﻛﺎرﻛﻨﺎن و خانوادة آنها را ﻓﺮاﻫﻢ آورد.
- ﺳﻮﻣﻴﻦ ﮔﺮوه ﺑﻴﻤﻪﺷﺪﮔﺎن، ﻛﺎرﻛﻨﺎن ﻣﺆﺳﺴﺎت دوﻟﺘﻲ ﻏﻴﺮﻣﺸﻤﻮل ﻗﺎﻧﻮن اﺳﺘﺨﺪام ﻛﺸﻮري و ﻗﺎﻧﻮن ﻛﺎر و ﻧﻴﺰ ﻛﺎرﻛﻨﺎن ﻣﺆﺳﺴﺎت ﻧﻈﺎﻣﻲ اﻧﺘﻈﺎﻣﻲ ﻫﺴﺘﻨﺪ. ﻫﺮ ﻳﻚ از اﻳﻦ ﻣﺆﺳﺴﺎت ﺻﻨﺪوق ﺑﻴﻤﻪاي ﻣﺴﺘﻘﻞ دارﻧﺪ و در ﭼﺎرﭼﻮب ﻣﻘﺮرات ﺻﻨﺪوق ﻣﺪﻧﻈﺮ، ﻛﺎرﻛﻨﺎن آن، بیمة درﻣﺎن اﺟﺒﺎري ﺷﺪهاﻧﺪ.
از ﻃﺮﻓﻲ در ﻗﺮاردادﻫﺎي بیمة درﻣﺎﻧﻲ ﺗﻜﻤﻴﻠﻲ (اﺧﺘﻴﺎري) ﺑﻴﻤﺎري ﻋﺒﺎرت اﺳﺖ از ﻫﺮﮔﻮﻧﻪ ﻋﺎرضة ﺟﺴﻤﻲ، ﺗﻐﻴﻴﺮ ﻧﺎﻣﺴﺎﻋﺪ و اﺧﺘﻼل در اﻋﻤﺎل ﻋﺎدي و ﻃﺒﻴﻌﻲ اﻋﻀﺎ ﻛﻪ از ﺳﻮي ﻣﺮاﺟﻊ ﭘﺰﺷﻜﻲ ﺗﺸﺨﻴﺺ داده ﺷﻮد و ارﺗﺒﺎﻃﻲ ﺑﺎ اﻋﻤﺎل ارادي ﺑﻴﻤﻪﺷﺪه ﻧﺪاﺷﺘﻪ ﺑﺎﺷﺪ؛ ﺑﻨﺎﺑﺮاﻳﻦ، ﺗﻌﻬﺪات ﺑﻴﻤﻪﮔﺮ ﻋﺒﺎرت اﺳﺖ از ﺟﺒﺮان و ﭘﺮداﺧﺖ همة ﻫﺰﻳﻨﻪﻫﺎي درﻣﺎﻧﻲ و ﺑﻴﻤﺎرﺳﺘﺎﻧﻲ ﻫر ﻳﻚ از ﺑﻴﻤﻪﺷﺪﮔﺎن ﻛﻪ ﺑﺮ اﺳﺎس ﺷﺮاﻳﻂ ﻗﺮارداد و ﺑﺎ رﻋﺎﻳﺖ فرانشیز ﺗﻮاﻓﻖ ﺷﺪه اﺳﺖ (فرانشیز سهم بیمهشده یا بیمهگذار از خسارات قابل پرداخت است که میزان آن در شرایط خصوصی بیمهنامه تعیین میشود). ﺑﻪ ﻃﻮرﻛﻠﻲ، ﺗﻌﻬﺪات ﺑﻴﻤﻪگر، ﺷﺎﻣﻞ ﻫﺰﻳﻨﻪﻫﺎي زیر است:
جدول 1- تعهدات قرارداد بیمة درمان تکمیلی در سال 98-97 (استخراجشده از یکی از شعب بیمة درمان تکمیلی)
ردیف | شرح تعهدات | سقف تعهدات هر نفر (ریال) |
1 | ﺟﺒﺮان ﻫﺰﯾﻨﻪﻫﺎي ﺑﺴﺘﺮي (ﺗﺸﺨﯿﺼﯽ، درﻣﺎن ﻃﺒﯽ، ﺟﺮاﺣﯽ) در ﺑﯿﻤﺎرﺳﺘﺎن و ﻣﺮاﮐﺰ ﺟﺮاﺣﯽ ﻣﺤﺪود و اﻧﻮاع ﺳﻨﮓﺷﮑﻦ، آﻧﮋﯾﻮﮔﺮاﻓﯽ ﻋﺮوق ﻗﻠﺐ ﯾﺎ ﺳﺎﯾﺮ اﻋﻀﺎي ﺑﺪن، ﻟﯿﺰرﺗﺮاﺑﯽ ﺗﻪﭼﺸﻢ (ﺳﺮپایی، ﺑﺴﺘﺮي)، ﻧﺎﺧﻨﮏ ﭼﺸﻢ | 80.000.000 |
2 | اﻋﻤﺎل ﺟﺮاﺣﯽ ﺗﺨﺼﺼﯽ و ﻓﻮق ﺗﺨﺼﺼﯽ و ﺑﯿﻤﺎريﻫﺎي ﺧﺎص ﺷﺎﻣﻞ: ﺟﺮاﺣﯽ ﻗﻠﺐ و ﻋﺮوق، ﻣﻐﺰ و اﻋﺼﺎب، ﻧﺨﺎع، ﭘﯿﻮﻧﺪ ﮐﻠﯿﻪ و ﭘﯿﻮﻧﺪ ﮐﺒﺪ، ﭘﯿﻮﻧﺪ رﯾﻪ، ﭘﯿﻮﻧﺪ ﻣﻐﺰ و اﺳﺘﺨﻮان (دارو و ﻟﻮازم ﭘﯿﻮﻧﺪي و ﺳﺎﯾﺮ ﺧﺪﻣﺎت)، ﺟﺮاﺣﯽ ﺳﺘﻮن ﻓﻘﺮات (ﺟﺮاﺣﯽ دﯾﺴﮏ)، ﮔﺎﻣﺎﻧﺎﯾﻒ، ﺟﺮاﺣﯽ ﻓﻮق ﺗﺨﺼﺼﯽ ارﺗﻮﭘﺪي و ﺑﯿﻤﺎريﻫﺎي ﺧﺎص (ﺷﺎﻣﻞ: ﺗﺎﻻﺳﻤﯽ، ﻫﻤﻮﻓﯿﻠﯽ، دﯾﺎﻟﯿﺰ، MS و اﻧﻮاع ﺳﺮﻃﺎن، داروﻫﺎي ﺗﺨﺼﺼﯽ ﻣﺮﺑﻮط ﺑﻪ ﺷﯿﻤﯽدرﻣﺎﻧﯽ و ﻋﻮارض آن در ﻣﺮاﮐﺰ درﻣﺎﻧﯽ و داﺧﻞ ﻣﻄﺐ ﺑﻪ ﺻﻮرت ﺳﺮﭘﺎﯾﯽ ﯾﺎ ﺑﺴﺘﺮي ﺷﺎﻣﻞ کلیة ﻫﺰﯾﻨﻪﻫﺎ (دارو و ﻟﻮازم و ﺳﺎﯾﺮ ﺧﺪﻣﺎت) | 160.000.000 |
3 | پوشش هزینههای مربوط به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط IUI، ITSC، ZIFT، GIFT، میکرواینجکشن و IVF، زایمان و سزارین و کورتاژ قانونی | 40.000.000 |
4 | ﻫﺰﯾﻨﻪﻫﺎي ﭘﺎراﮐﻠﯿﻨﯿﮑﯽ ﺷﺎﻣﻞ: اﻧﻮاع ﺳﻮﻧﻮﮔﺮاﻓﯽ (داﺧﻞ ﻣﻄﺐ و ﺳﺎﯾﺮ ﻣﺮاﮐﺰ)، ﻣﺎﻣﻮﮔﺮاﻓﯽ، اﻧﻮاع اﺳﮑﻦ، اﻧﻮاع ﺳﯽﺗﯽاﺳﮑﻦ، اﻧﻮاع اﻧﺪوﺳﮑﻮﭘﯽ، کوﻟﻮﻧﻮﺳﮑﻮﭘﯽ، MRI، اﮐﻮﮐﺎردﯾﻮﮔﺮاﻓﯽ، اﺳﭙﯿﺮوﻣﺘﺮي، اﺳﺘﺮساﮐﻮ، ﻣﺎﻧﻮﻣﺘﺮي، داﻧﺴﺘﯿﻮﻣﺘﺮي، ﺗﺴﺖ ﺧﻮاب، ﯾﺪﺗﺮاﺑﯽ، ﻓﺘﻮﺗﺮاﭘﯽ ﯾﺎ ﻧﻮردرﻣﺎﻧﯽ، ﺟﺮاﺣﯽ ﻧﺎﺧﻦ، ﺗﻤﭙﺎﻧﻮﻣﺘﺮي | 17.000.000 |
5 | ﻫﺰﯾﻨﻪﻫﺎي ﭘﺎراﮐﻠﯿﻨﯿﮑﯽ ﺷﺎﻣﻞ: ﺗﺴﺖ ورزش، ﺗﺴﺖ آﻟﺮژي، ﺗﺴﺖ ﺗﻨﻔﺴﯽ، ﻧﻮار ﻋﻀﻠﻪ، ﻧﻮار ﻋﺼﺐ، ﻧﻮار ﻣﻐﺰ، ﻧﻮار ﻣﺜﺎﻧﻪ، آﻧﮋﯾﻮﮔﺮاﻓﯽ، رادﯾﻮﮔﺮاﻓﯽ ﭼﺸﻢ، ﺷﻨﻮاﯾﯽﺳﻨﺠﯽ، ﺑﯿﻨﺎﯾﯽﺳﻨﺠﯽ، ﻫﻮﻟﺘﺮﻣﺎﻧﯿﺘﻮرﯾﻨﮓ، ﺧﺪﻣﺎت ﮐﺎردرﻣﺎﻧﯽ و ﮔﻔﺘﺎردرﻣﺎﻧﯽ، ﮐﺎﯾﺮوﭘﺮاﮐﺘﯿﮏ، ورزشدرﻣﺎﻧﯽ، ﺗﻮﭘﻮﮔﺮاﻓﯽ، ﺷﺎرژ ﺑﺎﻃﺮي ﻗﻠﺐ، ﻣﺎﻧﯿﺘﻮرﯾﻨﮓ ﺑﺎﻃﺮي ﻗﻠﺐ | |
6 | ﻫﺰﯾﻨﻪﻫﺎي ﭘﺎراﮐﻠﯿﻨﯿﮑﯽ ﺷﺎﻣﻞ ﺷﮑﺴﺘﮕﯽﻫﺎ، ﮔﭻﮔﯿﺮي، ﺧﺘﻨﻪ، ﺑﺨﯿﻪ، ﮐﺮاﯾﻮﺗﺮاﭘﯽ، اﮐﺴﯿﺰﯾﻮن ﻟﯿﭙﻮم، تخلیة ﮐﯿﺴﺖ و ﻟﯿﺮزدرﻣﺎﻧﯽ (ﺑﻪ ﺟﺰ زﯾﺒﺎﯾﯽ) ﺧﺪﻣﺎت اورژاﻧﺲ و ﺧﺪﻣﺎت day care ﺑﯿﻤﺎرﺳﺘﺎن، ﺗﻮﭘﻮﮔﺮاﻓﯽ، اﻧﻮاع ﺑﯿﻮﭘﺴﯽ، آﺗﻞ، ﭘﺎﻧﺴﻤﺎن، ﺷﺎﻻزﯾﻮن، شستوشو و ﺳﺎﮐﺸﻦ ﮔﻮش و ﺟﺮاﺣﯽﻫﺎي ﺳﺮﭘﺎﯾﯽ | |
7 | اﻧﻮاع رادﯾﻮﮔﺮاﻓﯽ، ﻓﯿﺰﯾﻮﺗﺮاﭘﯽ، آزﻣﺎﯾﺸﺎت ﺗﺸﺨﯿﺺ ﭘﺰﺷﮑﯽ، ﭘﺎﺗﻮﻟﻮژي ﯾﺎ آﺳﯿﺐﺷﻨﺎﺳﯽ، ژﻧﺘﯿﮏ ﭘﺰﺷﮑﯽ، ﻧﻮار ﻗﻠﺐ، ﭘﺎپ اﺳﻤﯿﺮ، ﺗﺴﺖ ﻏﺮﺑﺎﻟﮕﺮي، UBT (ﺗﺴﺖ ﺗﻨﻔﺴﯽ اوره) | 7.500.000 |
8 | هزینة اﻧﺘﻘﺎل ﺑﯿﻤﺎر ﺑﺎ آﻣﺒﻮﻻﻧﺲ داﺧﻞ ﺷﻬﺮ هزینة اﻧﺘﻘﺎل ﺑﯿﻤﺎر ﺑﺎ آﻣﺒﻮﻻﻧﺲ ﺧﺎرج ﺷﻬﺮ | 1.000.000 |
9 | ﻟﯿﺰﯾﮏ دو ﭼﺸﻢ ﺑﺎ ﺣﺪاﻗﻞ 3 دﯾﻮﭘﺘﺮ ﻫﺮ ﭼﺸﻢ | 10.000.000 |
10 | ﺧﺪﻣﺎت دﻧﺪاﻧﭙﺰﺷﮑﯽ ﺷﺎﻣﻞ ﮐﺸﯿﺪن، ﺟﺮمگیری و ﺑﺮوﺳﺎژ، ﺗﺮﻣﯿﻢ و ﭘﺮ ﮐﺮدن و درﻣﺎن رﯾﺸﻪ و روﮐﺶ، ارﺗﻮدﻧﺴﯽ، دﺳﺖ دﻧﺪان ﻣﺼﻨﻮﻋﯽ، ﻋﺼﺐﮐﺸﯽ، اﯾﻤﭙﻠﻨﺖ | 7.000.000 |
11 | هزینة وﯾﺰﯾﺖ ﭘﺰﺷﮏ (ﻋﻤﻮﻣﯽ، ﺗﺨﺼﺼﯽ، رواﻧﭙﺰﺷﮑﯽ، ﻓﻮق ﺗﺨﺼﺼﯽ، ﻣﺸﺎورة ﺗﻐﺬﯾﻪ ) | 3.000.000 |
12 | هزینة دارو، اﻧﻮاع ﺗﺰرﯾﻘﺎت (اﻋﻢ از ﭘﻮﺳﺘﯽ، داﺧﻞ ﻣﻔﺼﻞ ﯾﺎ ﺿﺎﯾﻌﻪ، ﺳﺮم درﻣﺎﻧﯽ، داروﻫﺎي اﻋﺼﺎب و روان) | 3.000.000 |
13 | اروﺗﺰ ﯾﺎ وﺳﺎﯾﻞ و ﺗﺠﻬﯿﺰات ﻃﺒﯽ و ﮐﻤﮏ ﭘﺰﺷﮑﯽ | 5.000.000 |
14 | هزینة تهیة اﻋﻀﺎي ﻃﺒﯿﻌﯽ ﺑﺪن | 50.000.000 |
15 | ﻋﯿﻨﮏ و ﺳﻤﻌﮏ | 2.000.000 |
از طرف دیگر بر اساس آییننامة بیمه های درمان، برخی از هزینه ها جزو تعهدات بیمه گر یا شرکتهای بیمه محسوب نمیشوند:
جدول 2- هزینههایی که از شمول تعهدات بیمهگر خارج است
ردیف | شرح تعهدات |
1 | اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام میشود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد. |
2 | عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمهگر، رفع این عیوب جنبة درمانی داشته باشد. |
3 | سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج |
4 | ترک اعتیاد |
5 | خودکشی و اعمال مجرمانة بیمهشده |
6 | حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان |
7 | جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تأیید مقامات ذیصلاح |
8 | فعل و انفعالات هستهای |
9 | هزینة اتاق خصوصی مگر در مواردی ضروری به تشخیص پزشک معالج و مورد تأیید پزشک معتمد بیمهگر |
10 | هزینة همراهان بیماران بین هفت سال تا 70 سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمهگر |
11 | جنون |
12 | جراحی لثه |
13 | لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبة دارویی ندارند، مگر به تشخیص پزشک معتمد بیمهگر |
14 | جراحی فک مگر آنکه به علت وجود تومور یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد. |
15 | هزینههای مربوط به معلولیت ذهنی و از کارافتادگی کلی |
16 | رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمهگر درجة نزدیکبینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجة نزدیکبینی یا دوربینی به اضافة نصف آستیگمات) کمتر از 3 دیوپتر باشد. |
17 | همة هزینههای پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفة درمانی آن از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نشده است. |
* موارد استثنای مندرج در بندهای 6، 7، 9، 10، 12 و 14 این جدول با پرداخت حق بیمة اضافی، قابل بیمه شدن است.
روند رشد بیمة درمان تکمیلی
در جدول سه که عملکرد بیمة درمان تکمیلی را نشان میدهد، ملاحظه میشود که حق بیمه ها، تعداد بیمه ها و خسارات پرداختی در طول سالهای 95 و 96 به ترتیب حدود 23، 12 و 24 برابر شده و ضریب خسارت نیز با نوساناتی که داشته از 2/95 درصد به 5/98 درصد رسیده است.
جدول 3- بیمة درمان تکمیلی در طول سالهای 1386 تا 1395
بیمة درمان تکمیلی (میلیارد ریال) | |||||
سال | حق بیمه عایدشده | خسارت پرداختی | ضریب خسارت (%) | تعداد بیمهنامه | تعداد خسارت |
1386 | 8/3165 | 1/3013 | 2/95 | 208476 | 1618841 |
1387 | 4/4231 | 2/5139 | 5/121 | 239474 | 2289143 |
1388 | 1/7968 | 0/9921 | 5/124 | 314550 | 4592219 |
1389 | 4/15021 | 3/15094 | 5/100 | 332169 | 6136286 |
1390 | 7/21386 | 7/23050 | 8/107 | 356733 | 10686458 |
1391 | 6/30500 | 1/35801 | 4/117 | 487207 | 15472463 |
1392 | 0/34773 | 5/33775 | 1/97 | 804161 | 16977244 |
1393 | 9/51184 | 7/46762 | 4/91 | 1436190 | 23583911 |
1394 | 9/59411 | 8/61176 | 0/103 | 3332864 | 33052219 |
1395 | 6/75506 | 9/74382 | 5/98 | 2604223 | 46410059 |
منبع: سالنامة آماری صنعت بیمه، 1396
منظور از حق بیمة تولیدی، بیمه نامه هایی است که طی دورة گزارش توسط مؤسسات بیمه صادر شدهاند. این مبالغ در بیمه های غیرزندگی بر مبنای حق بیمة صادره و در بیمه های زندگی بر مبنای حق بیمه های وصولی (دریافتی) لحاظ میشود.
با توجه به نمودار 1، بیشترین اختلاف بین حق بیمة تولیدی و خسارت پرداختی مربوط به سالهای 91 و 93 است. با توجه به اینکه در سال 91 میزان خسارت پرداختی 5300 میلیارد ریال بیشتر از حق بیمة دریافتی بوده و نشاندهندة کلاهبرداریهایی است که در درون صنعت بیمه (از طرف بیمه گذاران، نمایندگان و کارگزاران) و بیرون صنعت (از طرف متقاضیان، بیمه گذاران و خسارتدیدگان) انجام میشود. از اینرو با نظارتهای بیشتری که در این صنعت اجرایی شد در سال 93 شاهد افزایش 4422 میلیارد ریالی حق بیمة دریافتی نسبت به خسارت پرداختی بودیم و این افزایش در سال 95 نیز تداوم داشت (در سال 95، حق بیمة دریافتی 1123 میلیارد ریال بیشتر از خسارت پرداختی گزارش شده است).
ﻋﺪم اﺳﺘﻘﻼل بیمة ﻣﺮﮐﺰي در ﺑﺮﺧﻮرد ﺑﺎ ﻣﺘﺨﻠﻔﺎن، ﻋﺪم وﺟﻮد ﺑﺎﻧﮏ اﻃﻼﻋﺎﺗﯽ ﻣﺸﺨﺺ و ﺑﻪروز از ﻣﺘﻘﻠﺒﺎن و ﮐﻼﻫﺒﺮداران ﺑﯿﻤﻪاي و ﻋﺪم ﺑﯿﺎن واﻗﻌﯿﺖﻫﺎي ﺣﺎدﺛﻪ ﺗﻮﺳﻂ اﻓﺮاد و ﻧﻬﺎدﻫﺎي درﮔﯿﺮ در آن ﺑﻪ ﻃﻮر ﻋﻤﺪي ﯾﺎ ﻏﯿﺮﻋﻤﺪي ﻣﻬﻤﺘﺮﯾﻦ ﻋﻮاﻣﻞ ﺗأﺛﯿﺮﮔﺬار ﺑﺮ ﺗﻘﻠﺐ و ﺗﺨﻠﻒ در ﺻﻨﻌﺖ بیمۀ اﯾﺮان ﻫﺴﺘﻨﺪ.