چالش های بیمه درمان انفرادی در یک میزگرد / ریسک درد (قسمت اول)

رنجپور:بین شرکت‌های بیمه پرسشنامة استانداردی وجود ندارد؛ اما در آیین‌نامة بیمه مرکزی آمده است که باید به پرسشنامة بیمه‌گر پاسخ دهد؛ یعنی باید پرسشنامه را تنظیم کنید؛ طبیعتاً برخی شرکت‌های بیمه در این امر خبره‌تر هستند و تجربه بیشتری دارند و پرسشنامه‌های استاندارد تنظیم می‌کنند؛ اما بعضی از شرکت‌های بیمه پرسشنامة استانداردی ندارند و از ادبیاتی استفاده می‌کنند که برای بیمه‌شده واضح نیست./عطری: اگر بخواهند این ظرفیت وجود دارد. به نظرم یکی از اقدامات مهم تجمیع اطلاعات است که متولی این امر را بیمة مرکزی و سندیکا می‌دانم./اسکندری:چالشی که وجود دارد این است که ماهیت درمان با بقیة رشته‌ها بسیار متفاوت است. از لحظه‌ای که بیمه‌نامه صادر می‌شود شرکت بیمه روی بار خسارت قرار می‌گیرد این بار خسارت حتماً نباید در یک مجموعه غیر طرف قرارداد باشد بلافاصله طرف مقابل درخواست معرفی‌نامه می‌کند به‌رغم اینکه برخی بیماری‌ها جدا از بحث شرایط عمومی برای بحث کنترل ضریب ریسک دورة انتظار دارند ممکن است شرکت هم یک سری شرایط خصوصی یا عمومی قرار دهد که مدت آن را افزایش دهد این بسته به صلاحدید بیمه‌گر و شرکت مربوطه و اینکه با چه نگاهی از آن استفاده کنند تهیه می‌شود.

به گزارش ریسک نیوز، رشتة درمان در ایران از جمله رشته هایی است که هنوز صادر نشده پرداخت خسارت اش آغاز می شود. حال در این میان رشته درمان انفرادی کمی پرریسک تر است. چگونه ریسک های این رشته را به درستی شناسایی و مدیریت کنیم؟ قطع به یقین صنعت بیمه نیازمند تمهیدات داده محوری در سطح صنعت با درون و بیرون خود است. در میز سخن «سنجش ریسک مبتنی بر داده در رشتة درمان انفرادی » سه محور بررسی می شود. مجتبی عطری، عضو کمیسیون فنی سندیکای بیمه گران ایران؛ فرهاد اسکندری، مدیر بیمه های درمان بیمه سامان و فراز رنجپور، پزشک معتمد حوزه بیمه نیز اعضای میز سخن را تشکیل می دهند.

 

* این میزگرد را که «سنجش ریسک مبتنی بر داده در رشته‌های درمان انفرادی» نام دارد در سه محور پیش می‌بریم؛ در محور اول به تاریخچه‌ای از رشتة درمان اشاره می‌کنیم و نگاهی به آمار و عملکردها داریم. در محور دوم به کیفیت سنجش ریسک می‌پردازیم؛ چون سنجش ریسک درمان انفرادی اهمیت بسیاری دارد در این محور مدل‌های ارزیابی را نیز بررسی می‌کنیم و در محور آخر به ترسیم چشم‌انداز و ارائة پیشنهادها می‌پردازیم.

 

عطری: تا آنجا که به یاد دارم اولین آیین‌نامه‌ای که در مورد درمان تکمیلی در صنعت بیمه تدوین و ابلاغ شد آیین‌نامه‌های 26 و 27 بود که یکی به شرایط عمومی بیمه‌نامه و دیگری به نرخ اشاره داشت در آن زمان یعنی سال‌های 77-76 چیزی با عنوان بیمة درمان خانواده یا درمان انفرادی وجود نداشت و درمان تکمیلی صرفاً برای گروه‌های بالای 50 نفر که با هدف غیر از پوشش درمان تشکیل شده بودند ارائه می‌شد. استنباط هم درست بود؛ چون شرکت‌های بیمه در آن زمان امکان بررسی ریسک به صورت انفرادی یعنی تکمیل پرسشنامه سلامت، معاینات و آزمایشات تشخیصی مورد نیاز و صدور بیمه‌نامه به وضعیت هر فرد را نداشتند؛ بنابراین بحث گروه را مطرح کردند و بر اساس آن گروه نرخ و شرایط ارائه می‌شد؛ اما به مرور زمان این روند تغییر کرد؛ ما در همان زمان هم برای ارائة درمان انفرادی مجوز خاصی از بیمه مرکزی دریافت کردیم. آن زما من وارد تازه شرکت بیمه دانا شده بودم و زمانی بود که این شرکت پوشش برای حدود 500 نفر برقرار شده بود. نکته قابل توجه اینکه تقریباً تمام افراد دریافت کنده پوشش، بلااستثنا هزینه داشتند. این تجربه به ما نشان داد که درمان انفرادی واقعاً به بررسی بیشتری نیاز دارد؛ بنابراین فرآیند صدور بیمه درمان انفرادی متوقف شد و فروش بیمه‌نامه‌های درمان گروهی ادامه یافت.

* آیا غیر از ریسک بالا برای کنار گذاشتن آن دلایل دیگری هم داشتید؟

عطری: علاوه بر ریسک بالا، فرآیند صدور این بیمه‌نامه هم در مقایسه با بیمه‌نامه‌های درمان گروهی، از نظر زمانی و هزینه‌ای بالاتر بود که نشان‌دهنده نیاز به بررسی جامع‌تر بود.

 

* در این مورد دو نکته مطرح است؛ نکتة اول اینکه جامعة بیمه‌شده در این بخش به طور کلی 500 نفر بودند و برای ارزیابی بازار به فروش تعداد بیشتری بیمه‌نامه نیاز بود. نکتة دوم ارزیابی دقیق‌تر ریسک‌هاست. به نظر شما ریسک‌ها به درستی شناسایی و ارزیابی شده بودند؟

عطری: من زیاد در جریان این موضوع قرار ندارم چون قبل از ورود من به شرکت فروش بیمه‌نامه آغاز شده بود؛ ولی می‌دانم که خسارت این بخش به طور قابل توجهی بالا بود. آیین‌نامة بعدی بیمه مرکزی در بخش درمان در سال 81 تصویب و ابلاغ شد آیین‌نامة 44و43 بودند که تغییراتی در پوشش‌های ارائه شده اعمال شد؛ پس از این آیین‌نامه، آیین‌نامة 64 در سال89 تصویب شد که شامل شرایط عمومی بیمه‌های درمان بود مطرح شد که مدت کوتاهی در حدود دو سال اعتبار داشت؛ بعد از آن آیین‌نامة 74 در سال 91 ابلاغ شد که بیشترین زمان اعتبار را داشت. در این آیین‌نامه به صراحت درمان خانواده لحاظ شده بود؛ منتهی شرایطی برای پوشش درمان خانواده از جمله تکمیل فرم پرسشنامه سلامت توسط بیمه‌شده اصلی و سایر اعضاء خانواده و لزوم انجام معاینات پزشکی بر اساس تشخیص پزشک معتمد بیمه در آن لحاظ شده بود. در این بخش نیز تجربه‌ای داشتیم و بر اساس تک‌تک کسانی که قصد داشتند پوشش بیمه‌ای دریافت کنند فعالیت‌هایی صورت گرفت و ضمن تکمیل پرسشنامة سلامت، معاینات مورد نیاز هم انجام و همة جوانب بررسی شدند. اولاً فروش بیمه‌نامه‌های انفرادی به شبکه فروش گسترده و کارآمد نیاز داشت و ضمناً در مقایسه با درمان گروهی این بار ضریب خسارت‌مان بهبود یافت؛ ولی مشکلی که با آن مواجه بودیم اینکه به نیروی انسانی بیشتری نیاز داشتیم تا ضمن ارائه توضیحات لازم به بیمه‌شده، پرسشنامة سلامت به طور صحیح تکمیل شود، سپس بیمه‌شده بر اساس اظهارات مندرج پرسشنامة سلامت بررسی شده و لزوم معاینات مورد نیاز، آزمایش‌های درخواستی نیز انجام می‌شد بنابراین پروسة صدور بیمه‌نامه بسیار طولانی بود و در نتیجه باعث شد تا درمان انفرادی را کنار بگذاریم.

 

* دورة دوم صدور بیمه‌نامة تکمیلی انفرادی چند ساله بود؟

عطری: حدوداً یک دوره شش ماهه طول کشید؛ ولی نسبت خسارت آن خوب بود و نشان می‌داد که اگر صدور بیمه‌نامة درمان انفرادی به درستی انجام شود کنترل ضریب خسارت آن هم امکان‌پذیر خواهد بود.

نکته دیگر آنکه در آن زمان شرکت SOS یا کمک‌رسان پوشش بیمه درمان انفرادی را ارائه می‌کرد به طوری که پروسة پایش بیمه‌شدگان را خود انجام داده سپس در قالب گروهی به شرکت‌های بیمه واگذار می‌کرد به طوری که یک نسبت خسارت در حد توافق تعیین می‌شد. به نظر من SOS در بخش پایشی و صدور بیمه‌نامه به درستی عمل می‌کرد. امروز که حدود 24 سال از این قضیه می‌گذرد این شرکت یک روند تدریجی و آرام را پیش می‌برد و قصد ندارد از این محدوده خارج شود؛ البته دقیقاً از تعداد بیمه‌شدگانش اطلاعی ندارم؛ ولی استنباطم این است که زیر صد هزار نفر پوشش دارد.

 

* بسیار محتاط و مبتنی بر ریسک حرکت کرده است.

عطری: بله درست است. با همان بیمه‌شدگان ادامه داده است و به جز بیمه درمان پکیج‌های دیگری را هم در اختیار آنها قرار داده است و به سمت افزایش قابل توجه تعداد بیمه‌شدگان خود حرکت نکرده است. در بخش درمان به جز ریسک درمان انفرادی با مشکلات دیگری دست به گریبان هستیم؛ از جمله افزایش ناگهانی تعرفه‌ها که اگر شرکت مربوطه پشتوانة مالی مناسبی نداشته باشد دچار چالش جدی می‌شود. به نظرم SOS تجربة موفقی در این حوزه داشت.

 

* آقای رنجپور لطفاً اگر ممکن هست تاریخچة بیمه درمان انفرادی را از منظر خسارت مرور کنید و به چالش‌های مرتبط اشاره کنید.

رنجپور: همان‌طور که آقای دکتر بیان کردند ماجرای بیمه درمان انفرادی از زمانی که آیین‌نامه‌های بیمه مرکزی به سمت بیمه درمان انفرادی معطوف شد تغییر اساسی‌تری کرد در گذشته به صورت مجوزهای خاص بود که بیمه‌های دانا، سینا یا بیمه‌های مشابه این کار را انجام می‌دادند؛ اما از زمانی که آیین‌نامة 74 بیمه مرکزی مطرح شد شرایط آن تا اندازه‌ای روشن شد. بیمه مرکزی در آیین‌نامة خود اشاره دارد به اینکه برای ارزیابی ریسک از روش Health base استفاده کنیم؛ یعنی در بدو امر وقتی بیمه‌شده‌ای وارد مجموعه‌ای می‌شود ارزیابی سلامت انجام شود و بر اساس ارزیابی سلامت شرایط ریسک بیمه‌شده سنجیده و بیمه‌نامه صادر شود. در اینجا چند چالش وجود دارد؛ اول اینکه در اغلب موارد بحث خوداظهاری مطرح است؛ به تعبیر دیگر در مواقعی که بیمه‌شده یا عمداً یا سهواً بدون اطلاع مواردی را کتمان می‌کند و بعداً آن موارد دچار خسارت می‌شوند این مسئله یک چالش است علاوه بر این در موارد خوداظهاری، ادبیات میان بیمه‌گر و بیمه‌شده متفاوت است؛ به تعبیر دیگر در بسیاری از موارد بیمه‌گر متوجه نیست که بیمه‌شده چه می‌خواهد.

نکتة دیگر اینکه بین شرکت‌های بیمه پرسشنامة استانداردی وجود ندارد؛ اما در آیین‌نامة بیمه مرکزی آمده است که باید به پرسشنامة بیمه‌گر پاسخ دهد؛ یعنی باید پرسشنامه را تنظیم کنید؛ طبیعتاً برخی شرکت‌های بیمه در این امر خبره‌تر هستند و تجربه بیشتری دارند و پرسشنامه‌های استاندارد تنظیم می‌کنند؛ اما بعضی از شرکت‌های بیمه پرسشنامة استانداردی ندارند و از ادبیاتی استفاده می‌کنند که برای بیمه‌شده واضح نیست؛ بنابراین بیمه‌شده یا به عمد یا به سهو پاسخ‌های لازم را ارائه نمی‌دهد و به این ترتیب شرکت‌های بیمه در ارزیابی ریسک دچار اشکال می‌شوند.

چالش دیگر دیتا و راستی‌آزمایی است؛ یعنی ما فقط به آنچه بیمه‌شده بیان می‌کند اکتفا می‌کنیم.

* امروز فناوری آمده است و چالش دیتا با قبل از آن متفاوت است و کمی باید تسهیل شده باشد.

رنجپور: اما با این حال همچنان بحث خوداظهاری مطرح است؛ یعنی اگر بیمه‌شده‌ای به تمام سؤالات به عنوان فرد سالم پاسخ دهد شرکت بیمه‌گر اقدام دیگری برای این موضوع انجام نمی‌دهد؛ برخلاف بیمه عمر که حتی اگر فرد بگوید که سالم است؛ اما اگر بیش از 50 الی 60 سال سن داشته باشد حتماً باید آزمایشاتی را انجام دهد؛ اما در بیمة سلامت خانواده با چنین مسئله‌ای مواجه نیستیم؛ اگر اظهار کند که از هر نظر سالم هستم همین مبنای ارزیابی قرار می‌گیرد و بر همین مبنا بیمه‌نامه صادر می‌شود. اینجا راستی‌آزمایی صورت نمی‌گیرد و دلایل آن متفاوت است؛ یکی اینکه به دیتای افراد دسترسی نداریم.

چالش دیگر مرتبط با موضوعات مربوط به بعد از صدور بیمه‌نامه است.

در جمع‌بندی صحبت‌هایم باید بگویم که مبنا Health base است و مبنای Health base خوداظهاری بیمه‌شده است. در این رابطه امکان راستی‌آزمایی برای ما بسیار محدود است و مشکل بعدی مباحث نرم‌افزاری است؛ به تعبیر دیگر نرم‌افزارهایی که بتوانند این موارد را ارزیابی یا تصمیم‌های مربوطه را به درستی عملیاتی کنند در اختیار نداریم؛ یعنی بانک اطلاعاتی‌مان و نرم‌افزارمان در این زمینه بسیار ضعیف است.

 

* به منظر ارزیابی و پرداخت خسارت درمان وضعیت چطور بوده است؟

رنجپور: شروع خسارت از زمانی است که صدور صورت می‌گیرد. بیمه درمان برخلاف سایر رشته‌ها وقتی بیمه‌نامه صادر می‌شود خسارت قطعاً اتفاق می‌افتد. هیچ بیمه درمان گروهی نداریم که خسارت در آن نباشد و بسیار به ندرت پیش می‌آید که بیمه درمان خانواده و پوشش سرپایی داشته باشیم و باز هم خسارت رخ ندهد؛ یعنی از لحظه‌ای که بیمه‌نامه صادر می‌کنید روی خسارت هستید، برخلاف آتش‌سوزی و باربری و حتی اتومبیل. بنابراین از همان لحظه چالش‌های خسارتی‌مان آغاز می‌شود. چالش‌های خسارتی اتفاقاً چالش‌های عمیق‌تری نسبت به صدور است؛ یعنی فرآیند صدور با استفاده از تدابیری که مدیران مربوطه دارند به سرانجام نسبتاً مطلوبی می‌رسد؛ اما بحث‌های چالشی خسارت‌مان چالش‌های سنگینی هستند؛ چون اطلاعات خسارت باید با پرسشنامه تطبیق داده شود و بسیاری اوقات در اینجا تعارضا‌تی وجود دارد که نمی‌توان در مورد آنها تصمیم‌گیری کرد که آیا بیمه‌شده‌ای کتمان کرده یا نکرده است که باید در جای خود در مورد آن صحبت کنیم و وارد عمق مطلب شویم؛ چون بسیاری از آنها به شکایت‌های بیمه مرکزی و شکایت‌های حقوقی می‌رسند و کسانی که باید در این رابطه اظهارنظر کنند قرارداد را نمی‌شناسند و اظهارنظرهای‌شان کاملاً غیر کارشناسانه و غیر فنی است.

 

* آقای اسکندری تاریخچة بیمه درمان انفرادی را از منظر آیین‌نامه‌ای مرور کنید و به چالش‌ها بپردازید؟

اسکندری: زمانی که آیین‌نامة 44 مطرح شد من به تازگی از دانشگاه فارغ‌التحصیل شده بودم بعد از آن آیین‌نامة 74 و امروز آیین‌نامة 99 در حوزة درمان مطرح است. موضوع بیمة درمان خانواده در آیین‌نامة 74 بازتر شد؛ به تعبیر دیگر بیمه درمان خانواده به کمتر از 50 نفر رسید و در آیین‌نامة 99 این موضوع تکمیل‌تر شد؛ اما همین‌طور که جلو می‌رویم کار برای بیمه‌گران دشوارتر می‌شود؛ ما به نوعی تلاش کردیم موضوع بیمة خانواده را جا بیندازیم و این کار را انجام دادیم و فرهنگ‌سازی صورت گرفت؛ اما کم‌کم مجبور شدیم بیمة درمان انفرادی هم داشته باشیم. بیمه درمان خانواده به بیمه‌گران کمک می‌کرد تا ضریب ریسک کنترل‌شده‌تری داشته باشند؛ به تعبیر دیگر از یک خانواده فقط فردی که ریسکی دارد برای بیمه شدن اقدام نکند بلکه کل اعضای خانواده بیمه‌نامه بخرند و از خدمات و سرویس استفاده کنند. ما ارزیابی ریسک داریم؛ ولی این ارزیابی مبتنی بر این است که بازارمان را از دست ندهیم، به تعبیر دیگر در بیمه عمر و بیمه‌ درمان برای اینکه بیمه‌شدگان را تشویق کنیم و سالم‌فروشی داشته باشیم و مقابل دخل و تصرف‌ها بایستیم؛ حتی در مورد آزمایشات قرارداد متفاوتی با آزمایش‌آنلاین داریم؛ به‌رغم اینکه کمک‌رسان SOS هزینة آن را از بیمه‌شده دریافت می‌کند علاوه بر اینها اگر بیمه‌نامه‌ای منجر به صدور شود هزینه‌اش را می‌پردازیم تا مردم را به خرید بیمه‌نامه تشویق کنیم و فرهنگ‌سازی شود. به این ترتیب شرکت بیمة سامان از سال 96 که وارد این شرکت شدم یک هزار و 500 بیمه‌نامه دارد و 2 میلیارد پرتفوی دارد؛ طی چند سال اخیر توانستیم بیش از 75 هزار بیمه‌شده و بالغ بر 110 میلیارد پرتفوی داشته باشیم. یکی از حسن‌های آن این بود که با ایجاد راه‌های انگیزشی تمدیدی‌ها را به بالای 50 درصد برسانیم؛ یعنی از سال 98 تا سال 99، 42 درصد را به 50 درصد رساندیم و این عدد برای ما بسیار ارزنده است و سعی می‌کنیم مرتب آن را افزایش دهیم.

همان‌طور که مطرح شد چالشی که وجود دارد این است که ماهیت درمان با بقیة رشته‌ها بسیار متفاوت است. از لحظه‌ای که بیمه‌نامه صادر می‌شود شرکت بیمه روی بار خسارت قرار می‌گیرد این بار خسارت حتماً نباید در یک مجموعه غیر طرف قرارداد باشد بلافاصله طرف مقابل درخواست معرفی‌نامه می‌کند به‌رغم اینکه برخی بیماری‌ها جدا از بحث شرایط عمومی برای بحث کنترل ضریب ریسک دورة انتظار دارند ممکن است شرکت هم یک سری شرایط خصوصی یا عمومی قرار دهد که مدت آن را افزایش دهد این بسته به صلاحدید بیمه‌گر و شرکت مربوطه و اینکه با چه نگاهی از آن استفاده کنند تهیه می‌شود.

بیمه سامان از تجربیات بیرونی و بازار کشورهای خارجی نیز استفاده برده و در مجموع پکیجی که در مورد آن صحبت می‌کنیم ایجاد شده است. از همه مهم‌تر اینکه در بحث خسارت معرفی‌نامة آنلاین داریم و به رغم فشارهایی که روی من بود تأکید کردم که به جامعة آماری تکمیل‌تر و دیتای بیشتری نیاز داریم چون این دیتا به ما کمک می‌کرد تا بتوانیم ورود کنیم. فرآیند تسهیل صدور داریم به طور کلی از تجربیات اساتید استفاده می‌کنیم. اگر بر مبنای اصل حسن نیت جلو برویم و پرسشنامه ایرادی نداشته باشد بیمه‌نامه صادر می‌کنیم؛ ولی هنگام خسارت چالش آغاز می‌شود. شرکت بیمه تمام هزینه‌های درمان را تقبل می‌کند و همة اینها راه‌های انگیزشی و تشویقی هستند تا فرهنگ لازم در این مورد ایجاد شود.

نکتة بسیار مهم اینکه با اپلیکیشنی که در خسارت داریم توانستیم طی پنج سال اخیر بیش از 76 درصد حجم خسارت‌های پاراکلینیکی کمتر از 200 هزار تومان پرداخت نماییم تا خسارت بیمه‌شده را در کمترین زمان ممکن پرداخت کرده و این اعتماد را در آن ایجاد کنیم که بعداً فیزیک و اصل آن را برای‌مان ارسال کنند.

تک‌تک این آیتم‌ها مثل رضایت‌مندی بیمه‌گذار، تمدید بیمه‌نامه، ضریب خسارت و … تأثیرگذار است.

* فرایند رضایت‌سنجی را چطور انجام داده‌اید؟

اسکندری: بیمه سامان CRM دارد از طرفی مدیریتی به نام مدیریت مشتریان داریم که کاملاً بی‌طرفانه تمام دیتاها را استخراج کرد و طبق هماهنگی‌های به عمل آمده با برخی بیمه‌شده‌ها تماس تلفنی برقرار شد و رضایت‌سنجی صورت گرفت. امروز بیش از 100 هزار بیمه‌شده صادر کرده‌ایم که 50 درصدشان حالت تمدیدی دارند. این سطح از رضایت‌مندی نشان از این دارد که شرکتی که کمتر از پنج سال درمان انفرادی یا خانواده را آغاز کرده است روند خوبی دارد.

 

* چه چالش‌هایی از دوره‌های تاریخی قبل وجود داشت و با آن دست و پنجه نرم کرده‌اید؛ اما توانستید آن را مرتفع کنید.

اسکندری: ما 100 درصد از تجربة بزرگان استفاده می‌کنیم. وقتی سال 96 وارد بیمه سامان شدم؛ به علت تحصیلاتم در رشته مدیریت بیمه و اختیاراتی که جناب آقای ضرابیه مدیرعامل محترم شرکت به اینجانب داده بودند آن زمان با درمان انفرادی موافق نبودم بعد از اینکه موافقتم را اعلام کردم روی آن وقت گذاشتم و فعالیت بسیاری کردم؛ یکی از اولین اقداماتم ارائه شش طرح بسیار خاص به بازار بود؛ چون طرح‌های موجود در بازار نیاز جامعه را مرتفع و سطح رضایت‌مندی نسبی ایجاد نمی‌کرد؛ بنابراین آیتم‌هایی را که ضریب ریسک بالایی دارند؛ مثل زایمان، نازایی، عیوب انکساری چشم و … که بسیاری از شرکت‌ها حتی شرکت‌هایی که تجربة بالایی داشتند و در این امر پیشکسوت محسوب می‌شوند ورود نکرده بودند؛ ولی بیمه سامان ورود کرد و امروز اکثر پوشش‌ها اعم از دندانپزشکی و … را ارائه می‌کند.

شرکت بیمه سامان به این دلیل که قصد دارد بلندمدت کار کند، بر مبنای آمار و اطلاعات پیش می‌رود؛ حتی در مقطعی نرخ زایمان افزایش یافت؛ ولی من از کمیسیون مورد نظر در بیمه سامان نظر خواستم تا بدانم واقعاً اصل حسن نیت رعایت شده است یا واقعاً زایمان زودرس دست داده است همة این موارد ممکن است در کوتاه‌مدت ضریب را افزایش دهند؛ ولی در بلندمدت به نفع شرکت است و بحث تمدید و حفظ مشتری را در خود دارد که آثار آن را در آمار و عملکردمان می‌بینید. به‌رغم کلیه موانع در حال حاضر اعتماد کاملی به فروش رشته درمان خانواده داشته و با توجه به ارزیابی ریسکی که انجام می‌دهیم خوشبختانه توانسته‌ایم میزان ضریب خسارت را در چارچوب آیین‌نامه و مقررات کنترل کنیم.

 

* آقای عطری از زاویه دید اکوسیستم، بحث را پیش ببریم به دلیل اینکه به بحث خسارت هم باید اشاره کنیم؛ وقتی اکوسیستم داده شکل می‌گیرد همه داده‌ها را نمی‌توان از بیمار دریافت کرد باید از روش‌های دیگر و مراکز داده‌ای حاکمیتی و غیر حاکمیتی نیز بهره برد؛ چون فناوری اطلاعات وجود دارد. چقدر اکوسیستم دادة شما درباره بیمار و مراکز درمانی و فضای دارویی کامل است تا هنگام سنجش ریسک، ریسک واقعی‌تری ارائه کنید. نکتة دیگر اینکه بین صنعت بیمه و وزارت بهداشت و سایر سازمان‌ها گایدلاین وجود ندارد.

عطری: خوشبختانه با توجه به تجربة شرکت‌های بیمه ایرانی در حوزة درمان گروهی، داده‌های خوبی در اختیار داریم. معتقدم؛ ریسک‌پذیری ما در ایران خیلی بالاتر از کشورهای دیگر چه کشورهای غربی و چه کشورهای هم‌جوارمان است که شاید از جهاتی هم یکی از ایرادهای وارد بر ما باشد.

در سال 77 در شرکت بیمه دانا پوشش بیمه‌ای بازنشستگان کشوری را ارائه کردیم و جمعیت کثیری از بازنشستگان را با حق بیمه حدود سه هزار ریال تحت پوشش بیمه قرار دادیم و پوشش بیمارستانی 500 هزار تومانی الی یک میلیون تومانی ارائه کردیم به یاد دارم در سال 80 برای گذراندن دورة یک ماهة عمومی بیمه به هندوستان رفتم از کشورهای مختلف در آنجا حضور داشتند و هر کشور اعلام می‌کرد که چه پوشش‌های بیمه‌ای دارند از من سؤال کردند و من گفتم که یک میلیون جمعیت بازنشسته را با حق بیمه ماهیانه سه هزار واحد، در مقابل پنج میلیون واحد خسارت بیمه کرده‌ایم از ما سؤال کردند که چه معایناتی را انجام داده‌اید؟ گفتم؛ معاینه‌ای انجام نداده‌ایم. آنها تعجب می‌کردند که مگر امکان دارد برای این گروه سنی، با این حق بیمه این تعهد را پوشش داده باشید بدون اینکه ریسک را ارزیابی کرده باشید؛ بنابراین این روند برای شرکت‌های بیمه خارجی قابل هضم نبود و با دقت و وسواس بیشتری در مورد پوشش بیمه‌های درمان عمل می‌کردند که به نظرم درست است و اصلاً این‌طور عمل نمی‌کنند؛ مثلاً در آن زمان در هندوستان پوشش‌های درمان صرفاً برای برخی از بیماری‌ها و بعضاً یک بیماری ارائه می‌شد و تا این حد ریز شده بودند و ضمن لحاظ کردن استثنائات جامع و دوران انتظار پوشش‌های اضافی را به تدریج گسترش می‌دهند. واقعاً درمان انفرادی به فرهنگ‌سازی نیاز دارد. هر کدام از ما در ایران با ریسک‌هایی که تحمل کردیم به صورت جداگانه یک بانک اطلاعاتی فوق‌العاده قوی داریم.

 

* چقدر از این بانک اطلاعاتی استفاده می‌کنید؟

عطری: هر شرکت بیمه بسته به نوع فعالیت و تخصصی که دارد از این اطلاعات برای پوشش بیمه‌ای‌شان استفاده می‌کنند.

 

* آیا این ظرفیت وجود دارد که بانک اطلاعاتی تجمیع شود؟

عطری: اگر بخواهند این ظرفیت وجود دارد. به نظرم یکی از اقدامات مهم تجمیع اطلاعات است که متولی این امر را بیمة مرکزی و سندیکا می‌دانم.

 

* در بخش بیمة انفرادی پیش‌بینی تان از بازار بالقوه چقدر است و چه تعداد را پوشش داده‌اید؟

عطری: برای پاسخ به این سؤال در ابتدا به بحث پوشش پایه‌ای و بعد بیمه درمان انفرادی می‌پردازم. ایران بیش از هشتاد میلیون نفر جمعیت و سه بیمة پایه اصلی دارد؛ بیمه سلامت یا بیمه خدمات درمانی، بیمه تأمین اجتماعی و بیمه نیروهای مسلح. امروز تعداد پوشش بیمه پایه‌مان از جمعیت‌مان بیشتر است؛ به تعبیر دیگر اگر جمعیت کشورمان را 80 میلیون نفر در نظر بگیریم امروز حدود 90 میلیون نفر پوشش بیمه پایه دارند؛ یعنی برخی دو پوشش بیمه‌ای دارند.

حال بیمه درمان تکمیلی را بررسی کنیم؛ در این بخش پوشش‌های اضافه‌تر و با تعرفه‌های بالاتر تحت پوشش قرار گرفتند و حق بیمه درمان انفرادی در مقایسه با درمان گروهی بالاتر بوده و بنابراین اقشار خاصی از جامعه که درآمد بالاتری دارند از این نوع پوشش‌ها استقبال می‌کنند از آنجایی که تعداد قابل توجهی از افراد هم تحت پوشش بیمه درمان گروهی هستند فکر می‌کنم در بهترین حالت حدود پنج میلیون نفر بازار بالقوه ایران باشد که آمار دقیقی از تعداد افراد تحت پوشش در اختیار ندارم.

 

* آیا مطالعة متقن و از پیش برنامه‌ریزی و انجام شده‌ای در این مورد دارید یا تحلیل شخصی خودتان را بیان می‌کنید؟

عطری: من تجربیات کشورهای مختلف را مطالعه کرده‌ام؛ اما آنچه در ایران وجود دارد تماماً تجربی است و هر کسی بر اساس تجربیات خود عمل می‌کند.

در آخرین دوره‌ای که روی درمان انفرادی کار می‌کردیم؛ مناطق مختلف تهران را بر اساس شاخص‌های مختلف دسته‌بندی کردیم؛ مثلاً فروش درمان انفرادی در مناطق 1، 3، 22 و … جذابیت داشت و نمایندگان توانستند بیشتر فعالیت کنند.

 

* چه عواملی در میزان فروش مؤثر بود؟

عطری: شاخص اول درآمد خانواده و همچنین فرهنگ نیاز به پوشش بیمه درمانی و آینده نگری است.

 

* یعنی دهک‌های متوسط به بالا به سمت بیمة درمان انفرادی می‌روند.

عطری: بله. در واقع این بیمه‌نامه نوعی نگاه به آینده‌ است و افراد باید آینده‌نگر باشند. متأسفانه در سال‌های ابتدایی همه با این دید بیمه‌نامة درمان انفرادی را خریداری می‌کردند که فقط از آن استفاده کنند و این دید وجود داشت که اگر استفاده نکنند حتماً ضرر کرده‌اند.

 

* امروز ضریب خسارت درمان انفرادی چقدر است؟

عطری: استنباطم این است که درمان انفرادی در صورت بررسی مناسب ریسک زیر 80 درصد است. معتقدم؛ اگر درمان انفرادی درست انجام شود از درمان گروهی قابل کنترل‌تر است؛ چون خود هر ریسک را به صورت جداگانه بررسی می‌کنید؛ حتی معتقدم این بیمه‌نامه مانند اثر انگشت انحصاری است؛ چون بیمه‌نامه‌ای که برای شما طراحی می‌شود با بیمه‌نامة دیگری متفاوت است؛ من ریسکی را در فردی می‌بینم و استثنا می‌گذارم و فلان پوشش را برای او در نظر می‌گیرم.

 

* به سفرتان به هندوستان اشاره کردید اگر امروز را با آن زمان مقایسه کنید شرایط ایران در بحث ارزیابی ریسک در حوزه درمان انفرادی چقدر تغییر کرده است؟

عطری: آقای اسکندری به خودزنی برخی افراد اشاره کردند؛ گاهی خودزنی ناشی از جهل ناشی است و گاهی با علم و آگاهی. متأسفانه امروز خودزنی‌ها بیشتر از روی آگاهی است. در گذشته جسارتی وجود داشت و به سمت صدور نامه درمان انفرادی حرکتی صورت گرفت؛ اگر آن زمان اطلاعات امروز را داشتیم شاید کسی وارد آن ریسک با آن حق بیمه نمی‌شد؛ ولی آن زمان این اتفاق افتاد.

 

* آقای رنجپور، در مورد اکوسیستم داده را با این ذهنیت پیش برویم و بعد تحلیل کنید؛ وقتی ما اعتبارسنجی مشتری را در حوزه تسهیلات بانکی داریم آیا می‌توانیم معادل آن، اعتبارسنجی سلامت داشته باشیم و در این صورت این اعتبارسنجی چقدر می‌تواند بر سنجش ریسک مؤثر باشد؟

رنجپور: اتفاقی که برای حوزة درمان افتاده است اینکه شرکت‌های بیمه به نیاز تعدادی از جامعه هدف‌شان رسیده‌اند و از طرفی در آن زمان بازاری با عنوان بیمه درمان وجود داشت که نسبتاً بکر بود و هنوز هم این بازار وجود دارد؛ بنابراین یک گروه مشتری داریم که این بیمه را می‌خواهند و در عین حال خودمان نیز تمایل داریم که وارد این بازار بکر شویم، مزایایی در این قضیه وجود داشت؛ همان‌طور که آقای دکتر بیان کردند؛ حق بیمة این بیمه‌نامه به صورت نقدی است که بیمه‌نامه‌های دیگر به این شکل نیستند؛ به تعبیر دیگر این بیمه‌نامه معوقات و موارد دیگر را ندارد و مزیت به شمار می‌رود.

در شروع صدور این بیمه‌نامه جذابیت‌هایی وجود داشت؛ اگر جذابیت وجود نداشت شرکت‌های بیمه ورود نمی‌کردند؛ اما مسئله این است که محصول و نیاز و تمایل وجود دارد؛ ولی زیرساخت‌ها آماده نبودند؛ یعنی پنج الی شش سال قبل که شرکت‌های بیمه به صورت جدی وارد شدند هیچ کدام از نیازهایی که برای ارزیابی ریسک وجود داشت وجود نداشت هنوز هم تا اندازة زیادی وجود ندارد.

لینک کوتاهلینک کپی شد!
اخبار مرتبط
ارسال نظر

  −  1  =  7