بانک اطلاعاتی بیمه درمان در هاله ای از ابهام

به گزارش ریسک نیوز، رشتة درمان در ایران از جمله رشته هایی است که هنوز صادر نشده پرداخت خسارت اش آغاز می شود. حال در این میان رشته درمان انفرادی کمی پرریسک تر است. چگونه ریسک های این رشته را به درستی شناسایی و مدیریت کنیم؟ قطع به یقین صنعت بیمه نیازمند تمهیدات داده محوری در سطح صنعت با درون و بیرون خود است. در میز سخن «سنجش ریسک مبتنی بر داده در رشتة درمان انفرادی » سه محور بررسی می شود. مجتبی عطری، عضو کمیسیون فنی سندیکای بیمه گران ایران؛ فرهاد اسکندری، مدیر بیمه های درمان بیمه سامان و فراز رنجپور، پزشک معتمد حوزه بیمه نیز اعضای میز سخن را تشکیل می دهند.

بخش اول را خواندیم بخش دوم از پی می آید:

* آقای رنجپور، در مورد اکوسیستم داده را با این ذهنیت پیش برویم و بعد تحلیل کنید؛ وقتی ما اعتبارسنجی مشتری را در حوزه تسهیلات بانکی داریم آیا می‌توانیم معادل آن، اعتبارسنجی سلامت داشته باشیم و در این صورت این اعتبارسنجی چقدر می‌تواند بر سنجش ریسک مؤثر باشد؟

رنجپور: اتفاقی که برای حوزة درمان افتاده است اینکه شرکت‌های بیمه به نیاز تعدادی از جامعه هدف‌شان رسیده‌اند و از طرفی در آن زمان بازاری با عنوان بیمه درمان وجود داشت که نسبتاً بکر بود و هنوز هم این بازار وجود دارد؛ بنابراین یک گروه مشتری داریم که این بیمه را می‌خواهند و در عین حال خودمان نیز تمایل داریم که وارد این بازار بکر شویم، مزایایی در این قضیه وجود داشت؛ همان‌طور که آقای دکتر بیان کردند؛ حق بیمة این بیمه‌نامه به صورت نقدی است که بیمه‌نامه‌های دیگر به این شکل نیستند؛ به تعبیر دیگر این بیمه‌نامه معوقات و موارد دیگر را ندارد و مزیت به شمار می‌رود.

در شروع صدور این بیمه‌نامه جذابیت‌هایی وجود داشت؛ اگر جذابیت وجود نداشت شرکت‌های بیمه ورود نمی‌کردند؛ اما مسئله این است که محصول و نیاز و تمایل وجود دارد؛ ولی زیرساخت‌ها آماده نبودند؛ یعنی پنج الی شش سال قبل که شرکت‌های بیمه به صورت جدی وارد شدند هیچ کدام از نیازهایی که برای ارزیابی ریسک وجود داشت وجود نداشت هنوز هم تا اندازة زیادی وجود ندارد.

* لطفاً به این نیازها اشاره کنید.

رنجپور: مهم‌ترین نیاز دیتاست. مهم‌ترین مسئله داشتن اطلاعات است. شرکت‌های بیمه در سال اول از روش جسارت استفاده کردند؛ حتی مدیران عامل شرکت‌هایی که دستور به شروع این کار را صادر کردند و مدیران فنی اعلام کردند که اطلاعات کافی نداریم تا حق بیمه را تعیین کنیم به آنها اعلام شد که در سال اول به همین شکل ادامه دهند؛ به عبارت دیگر شرکت‌های بیمه صف‌شکنان این ماجرا بودند و جلو رفتند و مشخص شد که جسارت آنها پاسخ داده است؛ یعنی امروز به عنوان یک بیمه نسبتاً جا افتاده است.

به نظرم امروز وقت آن است که به سمت ایجاد و توسعه زیرساخت برویم؛ مهم‌ترین آیتم در زیرساخت‌ها، نرم‌افزار اختصاصی است. نرم‌افزارهایی که در حال حاضر در بازار وجود دارند جوابگوی نیاز ما نیستند؛ یعنی اینرسی‌ای دارند که اجازه نمی‌دهند بسیاری از خواسته‌های ما فراهم شود.

آقای اسکندری به عنوان مدیر فنی ایده‌های بسیار زیادی دارند که توانسته‌اند بخشی از آنها را پیش ببرند؛ ولی دلیل اینکه ایده‌های ایشان به خوبی پیش نمی‌رود؛ نبود زیرساخت لازم است.

نکتة دوم اینکه این دیتاها باید به یکدیگر متصل شوند. بیان کردید که چرا تحقیقات لازم صورت نگرفته است؟ ولی در پاسخ به این سؤال باید بگویم که تحقیقات، مبتنی بر دیتاست ما از سال اول تا پنجم هنوز نمی‌دانستیم چه اتفاقی در حال رخ دادن است و امروز می‌توانیم این تحقیق را انجام دهیم.

* دو نوع تحقیق می‌توانید انجام دهید.

رنجپور: بله درست است اول اینکه پیش‌نیازها را بررسی کنیم؛ ولی این تحقیق انجام نشد و از روش جسارت استفاده کردند و جلو رفتند و مثل صف‌شکنان جبهه بودند. واقعاً هم در معرض خطر بودند؛ چون اگر این روش پاسخ نمی‌داد هیئت مدیره به آقای اسکندری رحم نمی‌کرد و ایشان در معنای واقعی یک بسیجی بودند که جسارت به خرج دادند و جلو رفتند.

امروز موعد آن رسیده که تحقیقاتی صورت بگیرد؛ اما شرط آن این است که دیتای آقای اسکندری و آقای عطری و سایر شرکت‌ها تجمیع شود تا بر اساس شرایط شغلی، اجتماعی، درآمدی و مباحث مربوط به سن، جنس و … ارزیابی ریسک بر مبنای Claim base انجام دهیم. بیمه مرکزی در سال اول اعلام کرد که Health base عمل کنید؛ اما امروز می‌توانیم از روش Claim base استفاده کنیم؛ یعنی بر اساس خسارت بگوییم این افراد چه وضعیتی دارند و چه ریسکی را شامل می‌شوند امروز به این مرحله رسیده‌ایم که بتوانیم زیرساخت‌های فنی را به سرعت آماده کنیم؛ اما مشکل اساسی یکسان نبودن دیتاهاست؛ مثلاً در کمیسیون‌های پزشکی که خدمت آقای اسکندری هستیم بارها برای من پیش آمده است که همان فرد در شرکت‌های بیمة دیگر بیمه شده و خسارت دریافت کرده است؛ یعنی شرکت بیمه سامان آن را رد کرده است یا بیمه‌نامه به مرحلة فسخ رسیده است؛ چون کتمان واقعیت کرده بود؛ اما در شرکت بیمه دیگر بیمه شده است؛ چرا؟ چون دیتاها یکسان نیستند؛ بنابراین اگر دیتاها یکسان باشند و بتوانیم آنها را به اشتراک بگذاریم، می‌توانیم به نتیجة مطلوبی برسیم.

* آیا شرکت‌های بیمه از تجمیع اطلاعات و ایجاد یک بانک واحد اطلاعات هراس دارند؟

رنجپور: نمی‌دانم من در جایگاهی نیستم که در این باره اظهارنظر کنم.

عطری: بیمه سامان در حوزه‌ای تجربه‌ای کسب و اطلاعاتی را جمع‌آوری کرده است و از این اطلاعات استفاده می‌کند و اطلاعاتش را به اشتراک نمی‌گذارد.

* اما با به اشتراک‌گذاری داده‌ها همه سود می‌کنند. سؤال دیگر من این است که از یک مجرا نمی‌توان اطلاعات کسب کرد؛ چون وزارت بهداشت و سازمان‌های دیگر نیز مطرح هستند.

رنجپور: بانک اطلاعاتی که مدنظر شماست فعلاً آماده نشده است.

عطری: بانک اطلاعاتی مدنظر شما شاید پس از اجرای بحث نسخ الکترونیکی و جمع‌آوری تمام اطلاعات از طریق یک درگاه مشترک ممکن است اتفاق بیفتد.

رنجپور: این امر هم 5 الی 10 سال زمان می‌برد و به این زودی اتفاق نمی‌افتد.

* آقای رنجپور شما به دو روش ارزیابی ریسک یکی Health base و دیگری Claim base اشاره کردید در کل دنیا کدام بیشتر استفاده می‌شود یا هر دو استفاده می‌شوند و تفاوت ما با آنها چیست؟

رنجپور: در کشورهای مختلف از روش‌های گوناگونی استفاده می‌شود؛ مثلاً در کشوری همچون اتریش شرکت‌های بیمه به بانک اطلاعاتی تک‌تک افراد دسترسی دارند؛ مثلاً وقتی قصد دارید خود را بیمه عمر کنید شناسة سلامت خود را ارائه می‌کنید و آنها با وارد کردن آن شناسه به تمام اطلاعات شما دسترسی می‌یابند؛ بنابراین این قسمت بر اساس Health base عمل می‌شود؛ چون کاملاً مشخص است شما فرد سالمی هستید یا فرد ناسالمی هستید؛ اگر اطلاعات خسارتی را هم داشته باشد؛ مثلاً به کدام مراجع مراجعه کرده‌اید و طی پنج سال به کدام پزشکان مراجعه کردید این بحث Claim base است؛ بنابراین در تمام دنیا از دو ترکیب استفاده می‌کنند؛ اما شروع کار ما در ایران Health base بود.

* بر اساس صحبت‌های بالا، قاعدة اعداد بزرگ در درمان انفرادی در ایران چندان معنا نمی‌یابد؛ به تعبیر دیگر طبق گفته شما از زمانی صدور بیمه‌نامه خسارت آغاز می‌شود. نکتة دیگر اینکه وقتی شناخت دقیقی وجود ندارد و ریسک به درستی شناسایی نمی‌شود هزینة بیمه‌گذار افزایش می‌یابد؛ چون همه یک‌دست در نظر گرفته می‌شوند و این روند کار را دشوار می‌کند؛ در حالی که می‌توانستید افراد مختلف را با رقم‌های متفاوتی بیمه کنید.

رنجپور: بله همین‌طور است افراد مختلف باید با رقم‌های گوناگون بیمه شوند، این افراد بر اساس بیماری‌های زمینه‌ای یا سوابق خسارت‌شان بیمه می‌شوند. هدف همین است. نرم‌افزارها باید در این امر کمک کنند تا فردی که مثلاً بیماری دیابت کنترل‌شده دارد حق بیمة متفاوتی با فردی که دیابت ندارد بپردازد و این طبیعی است و شرکت‌های بیمه همة اینها را لحاظ می‌کنند.

البته قانون اعداد بزرگ در بیمه انفرادی درمان صادق است.

* حرف شما را قبول دارم؛ ولی در عمل این اتفاق نمی‌افتد درست است که باید تابع اعداد بزرگ باشد؛ ولی وقتی بیمه‌نامه می‌فروشید خسارت می‌پردازید دیگر تابع این قانون نیستید.

رنجپور: بستگی به نوع خسارت دارد؛ گاهی بیمه‌گذار پس از خرید بیمه‌نامه به دلیل یک سردرد ساده به پزشک مراجعه می‌کند؛ اما گاهی بیمه‌گذار پس از خرید بیمه‌نامه برای حراجی قلب اقدام می‌کند بنابراین اینها با یکدیگر متفاوت هستند.

* آقای اسکندری شما نظرتان را بیان کنید.

اسکندری: از صحبت‌های اساتید بسیار استفاده کردم؛ چند نکته‌ای که می‌توان به آن اشاره کرد اینکه متأسفانه یا خوشبختانه در ایران بالعکس کشوری مانند هندوستان بسیاری از بیماری‌ها تحت پوشش بیمه قرار دارند و شرکت‌های بیمه به دنبال این هستند که چگونه می‌توانند برخی بیماری‌ها را مستثنی کنند؛ از نظر فنی و پزشکی آنها را بررسی می‌کنیم و متوجه می‌شویم که اینها قابل انجام هستند؛ ولی از نظر نرم‌افزاری دچار مشکل می‌شویم.

* زیرساخت فنی کامل نیست؟

اسکندری: خیر بالعکس، دانش فنی وجود دارد؛ ولی از نظر نرم‌افزاری مشکلاتی داریم؛ البته ما یک گام جلوتر هستیم. بحث بسیار مهم دیگر بحث نرخ‌گذاری است.

* لطفاً یک تصویر کلی از تمام ذی‌نفعان این حوزه از جمله بیمه‌گران و بیماران و … که با یکدیگر مرتبط هستند ارائه کنید؟

اسکندری: تقریباً به تمام موارد اشاره شد؛ ولی بحث اثرگذاریِ نرخ‌گذاری و طبقه‌بندی شغلی که از لحاظ رنج سنی تشکیل می‌شود ریسک‌ها در آنجا دیده و بررسی شده است و حق بیمة آن با وجود آن دانش فنی قابل پیاده‌سازی است.

نکته‌ای که آقای عطری بیان کردند بسیار ارزنده است و آن اینکه آیا همة اقشار جامعه از جمله یک روستایی و یک تهرانی و یک خراسانی در یک سطح قرار دارند؟ شرکت‌های بیمه آنها را بررسی و آنها را اکچوئری می‌کنند. ما هم سعی کردیم از تجارب اساتید استفاده کنیم تا عقب‌گرد نداشته باشیم و ریسک را پذیرفتیم و جسارت داشتیم؛ ولی معتقد بودیم که باید آگاهانه باشد؛ بنابراین نرخ‌گذاری صورت گرفت و پکیج‌هایی تهیه شد و تعهد طرح یک با طرح دو کاملاً‌ متفاوت در نظر گرفته شد چه از نظر تعهدات و چه از نظر حق بیمه.

شرکت بیمه سامان نرم‌افزاری را به روش برون‌سپاری تهیه کرده است که فارغ از سیستم فناوران است و این قدرت را دارد که آنچه فناوران نمی‌تواند بررسی کند مورد بررسی قرار می‌دهد تا بدانیم که آیا بیمه‌گذار مورد نظر قابل بیمه کردن است یا نه؟ اگر قابل بیمه کردن است چند درصد اضافه نرخ باید برای آن در نظر گرفت؟ این نرم‌افزار این قابلیت را دارد که فرد به فرد را مورد بررسی قرار دهد.

نکتة مهم دیگر در مورد دیتا و تجمیع آنها با یکدیگر است و آن اینکه شرکت‌های بیمه با یکدیگر در ارتباط هستند و رابطه و دوستی با یکدیگر دارند؛ ولی به طور کلی دیتای خود را تجمیع نکرده‌اند؛ اگر فردی در بیمه سامان رد شود در سیستم ما ثبت می‌شود و در پرتابل لیست سیاه قرار می‌گیرد و در هیچ شعبه و نمایندگی‌ای نمی‌تواند خود را بیمه کند.

* شرکت‌های بیمه می‌توانند تمام اطلاعات‌شان را به اشتراک نگذارند؛ بلکه فقط اطلاعاتی را که مورد نیاز است به اشتراک بگذارند؛ مثلاً اسامی مشترک به اشتراک گذاشته شود.

اسکندری: فعلاً در صنعت بیمه کشور از مدل استعلام استفاده می‌شود؛ مثلاً شرکت بیمه‌ای که دیتای بیمه‌گذار را نیاز دارد از یکدیگر استعلام می‌گیرند.

* اگر پروتکلی ایجاد شود بتوانید اطلاعات‌تان را به اشتراک بگذارید.

اسکندری: این کار شدنی است؛ ولی مهم این است که ذی‌نفعان و صاحبان شرکت‌های بیمه چنین خواسته‌ای دارند یا نه. سال گذشته برای دریافت اطلاعاتِ یک بیمه‌گذار کشوری نامه‌ای برای بیمه مرکزی ارسال کردیم و به ضریب خسارت و بدهی‌هایش اشاره کردیم؛ اما در نهایت مدیرعامل شرکت مورد نظر اعلام کرد که اجازة ارسال دیتا را نمی‌دهم و مناقصه به مرحلة دوم رسید. این اقدامات آگاهانه صورت می‌گیرند.

* بسیاری از بیمه‌نامه‌های گروهی با مناقصه به شرکت‌های بیمه واگذار می‌شود از طرفی بیمه‌گذار حقیقی است و راحت‌تر می‌توان دیتای آن را واکشی کرد از طرفی بیمه مرکزی هم به راحتی می‌تواند پیگیری و نظارت کند؛ ولی برای درمان انفرادی بسیار دشوار است.

اسکندری: درست است؛ ولی کار درمان انفرادی به دلیل ارزیابی ریسکی که انجام می‌شود راحت‌تر است؛ حتی بدون دیتاها، چون فقط چالش‌مان افزایش می‌یابد. آقای دکتر رنجپور فرمودند؛ ما مشکل مغایرت، عدم حسن نیت، شکایت بیمه مرکزی داریم. در طول سال 10 الی 15 مورد از حقوقی تا نظارت با بیمه مرکزی بحث و مراوده داریم، گاهی هم می‌گویند با دیدة اغماض کمک کنید که این موضوع متفاوت است؛ ولی دخل و تصرف‌ها وجود دارد و همة اینها به عدم فرهنگ‌سازی بازمی‌گردد.

بیمه سامان عوامل انگیزشی بسیاری دارد؛ یعنی هزینة بسیاری می‌کند؛ به عنوان مثال اسنپ دکتر، آزمایش آنلاین، صدور معرفی‌نامه آنلاین، app پرداخت خسارت و … .

در مورد ضریب خسارت هم در ابتدا گفتم که سعی کرده‌ایم آیین‌نامه‌ها و شرایط را رعایت کنیم و در حد نصاب نگه داریم و فعلاً این موضوع تنها برگ برندة ماست. یکی از بزرگ‌ترین چالش‌های ما شبکة فروش بود. من زمانی که وارد بیمه سامان شدم حسب دستور جناب آقای ضرابیه مدیر عامل محترم شرکت شنیدم که موافقت هیئت مدیره را حداقل برای دوسال آینده گرفته‌اند که کوتاه‌ترین زمان برنامه‌ریزی‌های‌مان دو ساله است و این قول را به شبکة فروش دادم که طی دو سال محصول ایجاد شود این امر به ما کمک کرد؛ چون بدون کمک شبکه فروش نمی‌توانیم محصول را راه‌اندازی کنیم و به اهداف مورد نظرمان برسیم.

* آیا آموزش ویژه‌ای به شبکه فروش ارائه کردید؟

اسکندری: بله. درحال حاضر طرح SME را ارائه کرده‌ایم و برای آن تعریف مشخصی داریم و آن اینکه کمتر از 15 نفر به یک شکل و بیش از 15 نفر به شکل دیگری انجام می‌شود. از اقدامات دیگر ما این است که بحث اتحادیه و اصناف را تعطیل کردیم.

* آقای عطری لطفاً پیشنهادهای تان را ارائه کنید. آیا ایجاد یک انجمن صنفی مخصوص بیمه‌گران درمان می‌تواند به شرکت‌های بیمه کمک کند که راحت‌تر اطلاعات خود را به اشتراک بگذارند؟

عطری: انجمن صنفی یک تشکل است که جامع‌ترین آنها سندیکاست. در سندیکا کارگروهی برای بخش درمان وجود دارد که همة مدیران اشخاص و درمان صنعت بیمه عضو آن هستند.

من با آقای رنجپور دوست صمیمی هستیم؛ ولی ایشان طی کار خود نمی‌توانند یک سری اطلاعات را در اختیار من قرار دهند یا من نمی‌توانم یک سری از اطلاعات را در اختیار ایشان قرار دهم و همیشه بحث رقابت مطرح است.

* آقای عطری تجربة کشورهای دیگر چطور است؟ آنها چطور اطلاعات‌شان را به اشتراک می‌گذارند؟

عطری: اطلاعات آنها به صورت سیستماتیک است؛ یعنی به راحتی می‌توان به تعداد عمل‌های جراحی قلب باز در فلان منطقه دسترسی پیدا کرد؛ حتی در هر گروه سنی هم می‌توان آن را استخراج کرد؛ ولی در ایران به بلوغ تجمیع اطلاعاتی نرسیده‌ایم؛ حتی نتوانسته‌ایم آن را سیستماتیک کنیم تا در دسترس افراد باشد؛ اگر سیستم جامع نسخة الکترونیک به درستی راه بیفتد و اطلاعات مورد نیاز در اختیار قرار بگیرد به نحو احسن می‌توان از آن استفاده کرد.

ایران در این زمینه‌ها همچون نوزاد نوپایی است؛ مثلاً SOS 26 ساله شده است و تازه این بچه در حال رشد است؛ مثلاً امروز با گذشت چند دهه همة شرکت‌های بیمه به این نتیجه رسیده‌اند که درمان انجمن‌ها و اتحادیه‌ها با توجه به تعریف گروه و حداقل افراد تحت پوشش توجیه‌پذیر نیست.

* آقای رنجپور در محور سوم به پیشنهادات‌تان اشاره کنید و بگویید چه اقداماتی انجام دهیم تا وضعیت بهتری داشته باشیم. سؤال دیگری که دارم اینکه آیا تا به امروز راستی‌آزمایی کرده‌اید که چه مقدار از خوداظهاری اشتباه است؟

رنجپور: خوشبختانه ثبت شرکت در بحث بیمه درمان باعث شده تا سایر شرکت‌ها هم به تدریج وارد این مقوله شوند؛ طبیعتاً هر قدر تعداد شرکت‌هایی که وارد این مقوله می‌شوند، بیشتر باشد جامعة هدف بیشتری تحت پوشش قرار می‌گیرد؛ مثلاً امسال شاهد ورود بیمه دی به این حوزه هستیم و مطمئنم تا پایان سال چند شرکت بیمه دیگر هم به این عرصه ورود می‌کنند. بیمه ایران به عنوان لیدر صنعت بیمه و بیمه‌های دانا و آسیا و البرز خواهی نخواهی وارد این بازار می‌شوند؛ البته این شرکت‌ها منتظر هستند که بیمه درمان چه بلایی بر سر شرکت بیمه سامان می‌آورد؛ از طرفی این نوع شرکت‌ها باید دیتاهای گروهی را در سالنامه‌های بیمه مرکزی افشا کنند طبیعتاً شرکت‌های بیمه می‌توانند عملکرد آنها را ارزیابی و وارد این عرصه شوند؛ بنابراین ماجرای ارائة محصولات جدید که یکی از پیشنهادات ماست می‌تواند تفکرات جدید مدیرانی را که وارد این مقوله می‌شوند تا اندازه‌ای تأمین می‌کند.

معتقدم؛ فعلاً ماجرای مربوط به اشتراک گذاشتن اطلاعات منتفی است. من هم زمانی چنین تفکری داشتم؛ ولی به این نتیجه رسیدم که این امر واقعاً امکان‌پذیر نیست از مجموعة صد هزار نفری که در بیمه سامان کار می‌کنند حدود 60 الی 70 هزار نفر مشتری سالم هستند و این می‌تواند تلخی 30 الی 40 هزار نفر را جبران کند و معقول نیست که اطلاعات بیمه‌شدگان را در اختیار دیگران قرار دهد.

ولی معتقدم این دیتاها باید از سوی یک نهاد ثالث مثل وزارت بهداشت و درمان، مثل بیمه‌گران پایه و … ارائه شود یا از سوی شرکت‌هایی که کارشان اکچوئری و ارزیابی ریسک است؛ یعنی بودجه‌ای را دریافت کنند و در قالب اینکه ریسک این مجموعه چیست اطلاعات ارائه دهند.

* در ابتدا باید سنهاب درمان بیمه مرکزی شکل بگیرد.

عطری: البته منظور این است که آن شرکت ارزیابی ریسک انجام دهد.

رنجپور: برای مجموعة شرکت‌های بیمه ارزیابی ریسک بر اساس جامعة هدف انجام دهد؛ مثلاً یک شرکت بیمه می‌گوید؛ قصد دارم به عنوان پایلوت امسال در فلان شهر و فلان منطقه این کار را انجام دهم لطفاً برای من یک ارزیابی ریسک انجام دهید که این جمعیت چه شرایطی به لحاظ سلامت و خسارت و هزینه‌های درمان دارند.

* آیا این اطلاعات را می‌فروشد.

رنجپور: بله اطلاعات را می‌فروشد.

* حتی می‌تواند از شرکت‌های بیمه خریداری کند بستگی به مدل بیمه‌شده و محرمانگی دارد.

رنجپور: به بیمه درمان انفرادی باید فرصت داد. آقای عطری بیان کردند که در سال 74 الی 75 بیمة درمان آغاز شد و امروز به یک محصول کاملاً روتین تبدیل شده است. چه مدتی از آن گذشته است؟ حدود 25 سال. البته در آن زمان تمام شرایط فراهم بود و نرخ را بیمه مرکزی تعیین می‌کرد و شرکت‌های دولتی در این عرصه حضور داشتند به یاد دارم در سال 79 قرارداد وزارت نیرو به بیمه ایران آمد و مدیرعامل اعلام کرد که ضرر هم دادیم اشکالی ندارد در عوض خدمتی ارائه می‌کنیم؛ یعنی تفکر انتفاعی نبود؛ بنابراین 25 سال گذشت تا بیمه درمان گروهی به اینجا رسیده و یک محصول کاملاً روتین است باید به بیمه درمان انفرادی هم این فرصت را بدهیم؛ ضمن اینکه طی 5 الی 10 سال آینده آن بانک اطلاعاتی تهیه خواهد شد.

* برای کاستن از زمان آن می‌توان مطالعه طرح تهیه کرد و به بیمه مرکزی داد تا مجوز شرکت ارزیابی ریسکی را صادر کند تا شرکت‌ها بتوانند داده‌های‌شان را ارائه کنند؛ مثل شرکت اعتبارسنجی ایرانیان که بانک‌ها داده‌های‌شان را در اختیارش قرار می‌دهند و در نهایت گزارش‌های اعتباری ارائه می‌دهد.

رنجپور: اگر اجازه دهید در مورد بحث خسارت به نکته‌ای اشاره کنم ماجرای خسارت درمان انفرادی بسیار متفاوت از خسارت گروهی است. در تعریف ارزیابی خسارت طبق آیین‌نامه 85 بیمه مرکزی داریم که در ابتدا باید محرز شود که آیا اصلاً خسارتی رخ داده است؛ سپس میزان خسارت و تعهدات بیمه‌گر مشخص شود بعد از آن به لحاظ ریالی مشخص شود که بیمه‌گر چقدر باید پرداخت کند؛ اما در بیمه درمان انفرادی یک قدم عقب‌تر می‌رویم و همین یک قدم چالش بسیار بزرگی است و آن اینکه آیا موضوع خسارت با آنچه بیمه‌شده در زمان صدور اعلام کرده است مغایرت دارد یا ندارد؟ و این موضوع خود چالش اساسی ایجاد می‌کند. بیمه‌شدگانی که با علم به بیماری‌شان، خود را سالم اعلام می‌کنند گاهی برای کل یک شرکت بیمه بسیار چالش‌برانگیز می‌شوند؛ یعنی این افراد به سادگی از این مسئله نمی‌گذرند و به نهادهای نظارتی و حتی نهادهای قضایی مراجعه می‌کنند. اغلب این پرونده‌ها که به مراجع قضایی رفته‌اند به نفع بیمه‌شده حکم داده شده است؛ یعنی مراجع قضایی با این موضوع آشنا نیستند که شرط بیمه‌نامه این است که فرد، پرسش‌نامه را به درستی پاسخ بدهد. بیمه‌شده ادعا می‌کند که من مطلع نبودم. مستند و مدارک نشان می‌دهد منتها چون ماجرای اطلاع داشتن یک فرآیند حقوقی است که من ارزیاب خسارت آن اطلاعات را ندارم، نمی‌توانم از منافع شرکت بیمه در مورد این قضیه دفاع کنم؛ به این دلیل به این ماجرا اشاره کردم؛ چون بخش عمده‌ای از ماجرای ارزیابی ریسک و کنترل خسارت بعد از وقوع خسارت رخ می‌دهد؛ یعنی بر اساس پرسشنامة فرد و بر اساس اصل حسن نیت بیمه‌نامه را صادر می‌کنیم به این امید که فردی در آنجا حضور دارد که بتواند مقابل این خسارت را بگیرد.

* شما چقدر موفق شده‌اید مقابل این خسارت‌ها را بگیرید؟

رنجپور: حدود 20 درصد از مواردی را که می‌دانیم فرد مبتلا بوده است، نمی‌توانیم اثبات کنیم؛ بنابراین خسارت پرداخت می‌شود. حدود 70 الی 80 درصد را اثبات می‌کنیم که فرد مطلع بوده است و حدود 20 الی 30 درصد از آنها به سمت شکایت و موارد دیگر می‌رود.

* این میزان چند درصد از کل خسارت است؟

رنجپور: واقعی بودن بعضی از خسارت‌ها کاملاً محرز است؛ یعنی کاملاً مشخص است که بعد از صدور بیمه‌نامه بیماری اتفاق افتاده است. حدود 20 الی 30 درصد از خسارت‌ها دچار چالش می‌شوند که حدود 20 الی 30 درصد از این چالشی‌ها به مراجع قضایی مراجعه می‌کنند.

* در واقع آنچه طرف پر کرده است و آنچه در واقعیت بوده است حدود بیست درصد است. آیا این چالش Health base بودن است؟

رنجپور: نه این چالش اصل حسن‌نیت است. فرد اصل حسن‌نیت را رعایت نمی‌کند و من باید در زمان وقوع خسارت اثبات کنم که این فرد رعایت کرده یا نکرده است.

* در میان مدت چه راهکاری برای کاهش این مسئله دارید؟

رنجپور: راهکاری وجود ندارد؛ چون بحث رقابت و از دست ندادن مشتری و بحث شبکه فروش مطرح است. شبکة فروش شبکه قدرتمندی است؛ اگر در زمان صدور سخت‌گیری صورت بگیرد شبکه فروش کارمزد خود را از دست می‌دهد؛ بنابراین مدیر فنی از روش کج‌دار و مریز استفاده می‌کند و می‌گوید؛ آنچه بیمه‌شدگان می‌گویند بپذیرید و در زمان وقوع خسارت مقابل این موارد را بگیرید.

* آقای اسکندری اگر پیشنهادی دارید بیان کنید. به نظرم درمان در ایران ارزان‌تر است نمایندة شرکت‌های بیمه می‌توانند در کشورهای دیگر بیمه درمان انفرادی بفروشند و درمان را در ایران انجام دهند. آیا چنین شرایطی مقدور است؟

اسکندری: بیمه سامان در مباحث آنلاین و دیجیتال پیشتاز است. در حوزة درمان نیز کج‌دار و مریز پیش می‌رویم؛ البته نواقصی داریم؛ ولی در حال برطرف کردن آنها هستیم. محصولی را برای مباحث بین‌الملل طراحی کرده‌ایم در حال حاضر محصول‌مان برای ایرانیان مقیم خارج از کشور است؛ ولی محصول بعدی‌مان که در حال طراحی آن هستیم به این مورد مربوط است. یکی از طرح‌های ما با همکاری شرکت مدیست در حال ران شدن است تا نمایندگان و شبکه فروش‌مان بتوانند با همکاری شعبه‌مان در کشور ترکیه آن را عملی کنند.

متأسفانه فاکتورسازی‌ها چه بخواهیم و چه نخواهیم آگاهانه هستند و بیشترین فاکتورسازی‌ها در ترکیه و بعد از آن در عراق است. بیمة سامان در بحث بیمة مسافرتی نیز دستی بر آتش دارد من نوعی که پشت میز نشسته‌ام به عنوان کسی که متولی قسمت درمان هستم هزینه‌هایی را مشاهده می‌کنم یا پرونده‌هایی اعم از ساختگی و غیر ساختگی از کشورهای مختلف دنیا برای‌مان می‌آید؛ یعنی من باید بدانم هزینه‌ها در سایر کشورها چقدر است؛ چون بسیاری از بیمه‌های بالای صد میلیون در شورای فنی شرکت بیمه سامان بحث و بررسی می‌شوند و این امر به ما کمک می‌کند تا برای تعریف یک محصول استراتژیک در حوزة بین‌الملل چگونه عمل کنیم.

نکتة فنی و مهم دیگر حق بیمه است. برای تعیین حق بیمه 10 الی 15 برابر حق بیمه جاری مملکت را در نظر گرفتیم، با علم به اینکه می‌دانیم هزینه در کشورهای دیگر چقدر است. یکی از همکاران، این حق بیمه را کم می‌دانستند و در نهایت به صحبت آقای عطری رسیدیم که ما ریسک‌پذیرتر هستیم؛ چون قصد داریم به آن حوزه‌ها ورود کنیم و شرکت بیمه جسارت لازم را دارد و ریسک را پذیرفته‌ایم که حتی نسبت به سایر شرکت‌های فعال در حوزة خلیج فارس ورود کنیم تا در سال‌های بعد راحت‌تر تصمیم بگیریم؛ بنابراین در حوزه‌های بین‌المللی ورود کرده‌ایم و جزو بحث‌های اصلی ماست.

علاوه بر این قصد نداشتیم موازی‌کاری کنیم؛ چون در ارمنستان نیز بازار خوبی داریم محصولی هم برای این کشور در حال طراحی هستیم تا فروش‌مان را آغاز کنیم. بازنگری و اصلاحات باید انجام شود؛ چون کمک می‌کند تا این جامعه تکمیل شود.

در بحث ارزیابی ریسک به کمیسیون پزشکی اعتقاد بسیاری دارم. تجارب دوستانی همچون آقای دکتر رنجپور در بسیاری عرصه‌ها از جمله نرخ‌گذاری با وجود اینکه اکچوئری داریم بسیار کمک‌کننده بود.

بیمه سامان در مقطعی که بیمه درمان گروهی را انجام داد منطقه به منطقه و استان به استان از نظر دسترسی مراکز درمانی، جغرافیایی، سن، شغل و … بررسی‌هایی صورت داد و امروز از آن تجربه در جداول نرخ‌مان در بخش درمان انفرادی استفاده کردیم که این تجربه بسیار ارزنده است و این اطلاعاتی است که ممکن است شرکت‌ها به سادگی با یکدیگر به اشتراک نگذارند؛ چون این آزمایشات و بررسی‌ها برای شرکت هزینه‌بر بوده است؛ ولی نتیجة خوبی از آنها کسب کردیم؛ چون هدف شرکت بیمه سامان سالم‌فروشی است.

* «هشتک بیمه» مدتی با شما همکاری داشت عملکرد او چطور است؟

اسکندری: امروز هم با یکدیگر همکاری داریم. به نظرم بهترین استارتاپ است؛ چون از سایر استارتاپ‌ها به راحتی نمی‌توانید اطلاعات بگیرید؛ اما «هشتک بیمه» می‌تواند؛ چون صفر تا صد آن را به صورت فنی جلو بردیم جلسه گذاشتیم و همة کارها را انجام دادیم و پزشک در اختیار آنها قرار دادیم و اطلاعات لازم را فراهم کردیم امروز به راحتی می‌توانیم خروجی داشته باشیم.

* اگر نکته‌ای باقیمانده است بیان کنید.

اسکندری: به نکته‌ای اشاره کنم و آن اینکه برای ما خدمات پس از فروش از خود صدور مهم‌تر است؛ اگر به مرحله‌ای برسیم که حق با بیمه‌شده است و باید خسارت او را بپردازیم در کوتاه‌ترین زمان ممکن خسارت پرداخت می‌گردد.

رنجپور: به نکته‌ای اشاره کنم و آن اینکه فناوران در رابطه با بحث بیمه درمان انفرادی و خانواده بسیار ضعیف عمل می‌کند. یکی از چالش‌ها در بخش صدور و خسارت، نرم‌افزار مناسب است که متأسفانه شرکت فناوران مناسب این کار نیست و اگر زودتر در این زمینه اقدامی نکنند احتمالاً شرکت‌های بیمه دیگر ورود خواهند کرد.

* شرکت‌های بیمه قصد ندارند خلاقیت به خرج دهند وگرنه با توجه به تحول دیجیتال لایه‌های واسطی نوشته می‌شود که روی فناوران قرار می‌گیرد.

رنجپور: بحث لینک شدن به بیمه مرکزی و بحث محاسبات حق بیمه و موارد دیگر باعث شده تا شرکت‌هایی که نرم‌افزارهای واسط می‌نویسند مجبورند کدینگ‌شان را با فناوران یکسان کنند و در این بخش موانعی وجود دارد.

عطری: پیشنهادم این است که میزگردی با حضور شرکت‌های نرم‌افزاری و یک سری از دوستان در صنعت بیمه برگزار کنید.

* قرار است این کار را انجام دهیم.

رنجپور: خوب است که آن میزگرد چالشی برگزار شود.

* شرکت‌های نرم‌افزاری معتقدند که شرکت‌های بیمه داده نمی‌خواهند؛ شرکت‌های بیمه هم از طرف دیگر منتقد هستند.

اسکندری: ما پنج سال است که این کار را انجام می‌دهیم من حداقل سه سال پیش یک درخواست دادم که تا الان انجام نشده است؛ چون اعتقادی به انجام دادنش وجود ندارد.