نقایص آیین نامه 99 / کر واحد درمان ایجاد شود/پيشنهادات کارگروه درمان سندیکا که عملیاتی نشد!

به گزارش ریسک نیوز به نقل از بیمه داری نوین بیمه درمان در سراشیبی سختی قرار دارد. چالشی که البته چندان جدید نیست اما به واسطه رشد مداوم و سریع هزینه های درمان و همچنین انباشت مراجعات در سال اول کرونا و سپس منتقل شدن این انباشت به سال 1400 و سال جاری، معادلات داده و ستانده رشته های بیمه ای مرتبط با درمان اکنون در برزخ راه حل هایی موثر برای برون رفت از بحران به سر می برند. راه حل هایی در دو سطح کوتاه و میان مدت. البته در بلند مدت باید فکری اساسی تر کرد. در میزگرد پیش رو بیشتر بر یافتن مسیرهایی برای حل مشکلات یا دست کم کاهش هزینه ها در کوتاه مدت تاکید دارد. مسیرهایی از جمله تعمیق نظارت درمانی از طریق توسعه زیرساخت های دجیتال در عین حال به آینده نیز نغبی زده شده تا چشم انداز رشته درمان را در ترازوی نقد بگذاریم و تحلیل کنیم.

اعضای حاضر را سید مجتبی عطری، عضو هیئت مدیره شرکت بیمه دانا؛ مهدی فلاح، معاون فنی شرکت بیمه سامان؛ مجید گرشاسبی، کارشناس صنعت بیمه و سرکار خانم رزا سعیدی، سرپرست مدیریت درمان شرکت بیمه تعاون تشکیل داده اند. متن میزگرد را با هم می خوانیم

* آقای فلاح در گام اول وضعیت حال را مرور و بعد ریشه مشکلات را دسته‌بندی کنید.

فلاح: همان‌گونه که مطلع هستید بیمه شخص ثالث سابقة طولانی در بحث بالا بودن ضریب خسارت داشته و خوشبختانه در سال‌های اخیر تغییراتی در آن ایجاد شد و شاید بخشی از اهمیتی را که در گذشته از باب ضریب خسارت داشته امروز کاهش یافته است؛ ولی متأسفانه هر سال وضعیت بیمه درمان نامناسب‌تر می‌شود.

اوایل اردیبهشت ماه سندیکا از مدیران محترم عامل شرکت‌های بیمه دعوت کرد و از آنها خواسته شد تا در جلسه‌ای موضوع آثار حذف ارز ترجیحی در بیمه‌های درمان را بررسی و راهکاری را ارائه کنند. جلسه با حضور دبیرکل محترم سندیکا، مدیران محترم عامل شرکت‌های بیمه و معاون وقت طرح و توسعة بیمه مرکزی و همچنین مدیر کل محترم دفتر برنامه‌ریزی و امور فنی بیمه مرکزی برگزار شد. خوشبختانه در این جلسه به نیابت از مدیرعامل محترم بیمه سامان شرکت کردم.

در این جلسه از سوی جناب آقای مصدق گزارشی از وضعیت درمان در سال 1400 و آثار آن بر صنعت بیمه ارائه شد، علاوه بر آن برخی از مدیران محترم نظراتی در رابطه با وضعیت بیمه‌های درمان ابراز داشتند. یکی از مدیران محترم عامل نیز گزارشی از عملکرد بیمه‌های درمان ارائه کردند؛ این گزارش شامل وضعیت بیمه درمان از سال 96 تا 99 بود که عملاً نشان می‌داد به طور متوسط افزایش حق بیمه هر ساله حدود 14 درصد بوده در صورتی که تعرفه‌ها به طور میانگین در این سال‌ها به طور متوسط بین 25 تا 30 درصد بیشتر از روند افزایش حق بیمه بوده است؛ از طرفی حق بیمه در سال 1400 حدود 6/34 درصد افزایش و در مقابل نرخ رشد خسارت حدود 86 درصد بوده است که این امر نشان می‌دهد این روند از سنوات قبل به طور تصاعدی در حال تغییر است. حق بیمه هر ساله افزایش می‌یابد؛ ولی خسارت خیلی بیشتر از آن رشد می‌کند و در سال 1400 این شیب بسیار زیادتر شده به طوری که تغییر واحد خسارت نسبت به سال قبل 29 واحد بیشتر بوده است؛ البته این روند با شیوع بیماری کرونا در اواخر سال 98 به دلیل عدم مراجعة مردم به مراکز درمانی تا حدودی مناسب‌تر شد؛ ولی در سال 1400 به ویژه در شش ماهة دوم سال 1400 و پس از آنکه شیوع بیماری کرونا وضعیت آن کمی رو به بهبود گذاشت؛ مراجعه به مراکز درمانی افزایش یافت. از طرفی در سال 1400 در دو مرحله با افزایش تعرفه مواجه شدیم و همة این عوامل آثار خود را در افزایش میزان خسارت بر جای گذاشت؛ به این ترتیب این روند و حذف ارز ترجیحی که تقریباً از اوایل سال جاری رخ داد آثار افزایشی بر هزینه‌های دارو و تجهیزات پزشکی بسیار زیاد خواهد بود؛ در ظاهر ممکن است اثر آن بر همین دو عامل باشد؛ ولی آثاری که هر روز شاهد آن هستیم از جمله بحث افزایش قیمت‌ها و هزینه‌ها در همة ابعاد زندگی ما و مردم تأثیر خود را می‌گذارد.

به‌رغم اعلام افزایش تعرفة 28 درصدی از سوی دولت در اوایل سال جاری؛ جمع‌بندی و پیش‌بینی آن جلسه رشد حداقلی 57 درصدی هزینه‌های درمان در سال 1401 بوده است. این عدد کوچک نیست مطمئناً همة شرکت‌های بیمه تأثیر افزایش هزینه‌های درمانی را در سنوات گذشته حس کرده‌اند و می‌دانند که حوزة درمان سهم زیادی از پرتفوی آنها را تشکیل می‌دهد؛ البته شرکت‌ها از نظر ترکیب پرتفوی مدل‌های متفاوتی دارند در برخی شرکت‌ها سهم پرتفوی درمان بسیار زیاد است و برخی دیگر از شرکت‌ها ممکن است آنچنان زیاد نباشد؛ ولی با وجود این در سود و زیان شرکت‌های بیمه تأثیرگذار است. در هر حال سهم پرتفوی بیمه درمان در سبد پرتفوی شرکت‌های بیمه می‌تواند میزان علاقه‌مندی آنها در جذب رقابتی بیمه‌های درمان مؤثر باشد.

به نظرم با همین توضیحات مختصر می‌توان نتیجه گرفت توجه به تغییرات هزینه‌های درمانی به دلیل حذف ارز ترجیحی برای شرکت‌های بیمه از اهمیت مهمی برخوردار است؛ البته ما در سه ماهه اول قرار داریم قطعاً در سه ماهة دوم و به ویژه سه ماهه سوم حتماً شاهد آثار افزایشی بیشتر روند خواهیم بود.

* آقای دکتر عطری در مرور وضع موجود و بیان مشکلات، آقای فلاح به نکاتی اشاره کردند در تکمیل صحبت‌های ایشان اگر نکته‌ای دارید بیان کنید. علاوه بر این افزایش تعرفه‌های درمان از جمله ویزیت پزشکان و تأثیر آن را بیشتر تشریح کنید.

عطری: در خصوص بحث پرداخت خسارت و رسيدگي به پرونده‌هاي خسارت در بيمه‌هاي درمان تكميلي مي‌توان از نظر زماني آن‌را به 2 مرحله قبل و بعد از طرح تحول سلامت (يعني قبل و بعد از نيمه دوم سال 1393) تقسيم كرد. تا قبل از اين زمان محاسبه رسيدگي به اسناد درماني بر اساس كتاب موسوم به كتاب كاليفرنيا انجام مي‌شد كه ظاهرا و حسب اعلام انجمن‌هاي پزشكي و وزارت بهداشت از نظر كدها و خدمات ارائه شده با كشور ايران همخواني نداشته و مي‌بايست بومي‌سازي گردد. در اين راستا كتاب نسبتا جامعي تحت عنوان ارزش نسبي خدمات و مراقبت‌هاي سلامت جمهوري اسلامي تدوين و ملاك عمل قرار گرفت كه نظر به واقعي‌كردن تعرفه‌ها و جلوگيري از دريافت هاي خارج از عرف و زيرميزي، جهش اسمي قابل توجهي در حدود 70-80 درصدي مواجه شديم. شركت هاي بيمه با وجود تحميل هزينه هاي قابل توجه و به منظور حمايت از اين طرح و پيشگيري از موارد ذكر شده، ضمن حمايت از طرح به تعديل حق بيمه‌هاي مربوطه نيز اقدام كردند كه با توجه به وفاق شركت هاي بيمه آثار مثبت آن را در عملكرد بيمه‌اي و ضريب خسارت صنعت بيمه در سال‌هاي 1393 يا 1394 مي‌توان مشاهده كرد.

ليكن متاسفانه و به مرور زمان نرخ‌شكني‌هاي نامتعارف و دامپينگ شركت‌هاي بيمه شروع شد و روند روبه‌رشد ضريب خسارت در بخش درمان شروع شد كه متاسفانه با شدت و قوت متفاوتي تاكنون ادامه پيدا كرده است كه در سال گذشته به دلايلي از جمله افزايش 2 مرحله‌اي تعرفه‌هاي بخش خصوصي كه به نوعي بدعت‌گذاري محسوب مي‌شود و همچنين هزينه‌هاي سنگين مرتبط با تشخيص و درمان بيماران كرونايي و افزايش فاصله بين تعرفه‌هاي مورد تعهد بيمه‌هاي پايه و تكميلي، افزايش ضريب خسارت در بخش بيمه‌هاي درمان تكميلي شدت بيشتري پيدا كرد. يكي از علل ديگر افزايش ضريب خسارت، ابلاغ تعرفه‌هاي دندانپزشكي توسط هيئت محترم وزيران بود كه با تعرفه‌هاي قبلي مورد عمل شركت‌هاي بيمه يعني تعرفه‌هاي سنديكا تفاوت قابل ملاحظه‌اي (با رشد حدود 80درصدي) داشت و از آنجايي كه در ساليان اخير وزن هزينه‌هاي دندانپزشكي، وزن قابل توجهي از كل هزينه‌هاي درمان يعني حدود 22درصد هزينه‌ها را تشكيل مي‌دهد، تاثير اين بخش بر روي ضريب خسارت نيز قابل توجه بود. عامل ديگري كه سبب افزايش غيرقابل پيش‌بيني ضريب خسارت مي‌گردد، ناهمگوني سرجمع افزايش تعرفه‌ها در تئوري و عمل است. براي مثال در سال 1400 سرجمع افزايش تعرفه‌ها در بخش خصوصي حدود 28درصد اعلام گشد، درحالي كه در عمل با بيش از 60درصد رشد تعرفه‌اي همراه بوديم كه شايد بخشي از آن ناشي از تفاوت وزني هزينه‌ها و بخشي ناشي از افزايش هزينه‌هاي ناشي از دارو و تجهيزات و لوازم مصرفي باشد كه متاسفانه در سرجمع هزينه‌ها لحاظ نمي‌گردد.

درخصوص پيشنهادات مربوط به كنترل و نگهداري ضريب خسارت درمان در حدمعقول و قابل تحمل براي شركت‌هاي بيمه در طي ساليان اخير و با توجه به تغيير آيين نامه مصوب شوراي عالي بيمه، كارگروه درمان پيشنهاداتي را از طريق سنديكا به بيمه مركزي ارائه كرد كه موارد عمده آن عبارت بودند از:

– حذف پوشش هاي بدون سقف و تعيين حداكثر سقف مجاز پوشش‌ها بطور ساليانه توسط بيمه مركزي

– پيشنهاد حداقل فرنشيز 20درصد به منظور خودكنترلي هزينه‌ها توسط بيمه‌شدگان و ترغيب به دريافت سهم بيمه‌گر پايه

– تمركز بر روي پوشش هاي با نواتر كم و پرهزينه و حذف پوشش‌هاي پرتواتر و با هزينه هاي كمتر كه فشار كمتري بر بيمه شده وارد مي كند نظير هزينه‌هاي ويزيت و دارو

اين پيشنهادات به بيمه مركزي ارائه گرديد ولي بنابر ملاحظاتي اجرايي نگرديد.

* به این ترتیب یکی از چالش‌ها اشکال آیین‌نامه است.

عطری: درخصوص بيماري كرونا و تاثير آن بر روي ضريب خسارت بايد به اين نكته اشاره داشت كه حسب استثنائات مندرج در قراردادهاي درمان تكميلي، بيماري‌هاي اپيدميك و از جمله كرونا جزو تعهدات بيمه هاي تكميلي قرار نداشت ليكن با توجه به گسترش بيماري و نياز به افزايش چتر حمايتي براي بيمه‌شدگان و وضعيت بحراني و بخشنامه بيمه مركزي مبني بر تحت پوشش بودن بيماري كرونا به عنوان يك بيماري حاد تنفسي، شركت‌هاي بيمه نيز اين بيماري را تحت پوشش قرار دادند، تاصير كرونا برروي هزينه ها نيز 2 وجه متفاوت داشت، از سويي در ماه‌هاي ابتدايي به علت عدم بستري جراحي هاي elective و غيراورژانس و كم شدن ميزان بستري، تاثير مثبتي برروي هزينه‌ها داشت ولي به مرور زمان و افزايش هزينه هاي تشخيصي و درماني مرتبط با آن سبب افزايش هزينه‌ها و بالطبع ضريب خسارت داشت و نكته ديگري كه بايد به آن توجه داشت دوران پساكرونايي يا فواصل بين پيك‌هاي كرونا است كه بدليل ريسك پايين‌تر ابتلاي به كرونا، بار مراجعات بستري و هزينه‌هاي تشخيصي و درماني افزايش قابل توجهي پيدا خواهد كرد.

* آقای گرشاسبی لطفاً شما ادامه دهید.

گرشاسبی: همان‌طور که آقای فلاح بیان کردند در دوره‌ای بیمة شخص ثالث مورد نیاز مردم بود؛ اما امروز بیمة درمان چنین ویژگی‌ای دارد؛ امروز با افزایش جمعیت و بروز یک سری بیماری‌ها مانند سرطان و سونامی بیماری‌های قلب و عروق و افزایش سطح فرهنگ و سواد، مردم بیش از پیش به مراکز درمانی مراجعه می‌کنند؛ اما تعداد مراکز درمانی دولتی پاسخگوی نیاز مردم نبودند؛ به این ترتیب مراکز خصوصی و دیگر مراکز درمانی شکل گرفتند؛ اما این مراکز تعرفه‌های بالایی داشتند که بیمه‌های تکمیلی شکل گرفتند و منهای شیوع بیماری کرونا نیاز به درمان در جامعه افزایش یافته است.

یکی از محورهای این گفت‌وگو ریشه‌یابی مشکلات درمان است؛ در تاریخ اول آبان 93 کتاب CPT جایگزین کتاب کالیفرنیا شد و ارزش نسبی خدمات حدود 241 درصد افزایش یافت؛ مثلاً عمل آپاندیس K10 بود امروز سه برابر و به K33 تبدیل شده است پزشکان در گذشته به میزان حق‌الزحمه بسیار اعتراض داشتند و اعتراض آنها کاملاً درست بود و با جایگزینی کتاب ارزش‌های نسبی CPT به جای کتاب کالیفرنیا و تقسیم‌بندی چهار نوع مراکز درمانی و به تبع آن چهار نوع تعرفه حق‌الزحمه پزشکان بسیار افزایش یافته و متعادل شد.

* آیا بومی‌سازی اقدام درستی بود؟

گرشاسبی: 100 درصد درست بود؛ چون بزرگ‌ترین مشکل در آن زمان این بود که پزشکان زیرمیزی می‌گرفتند، در واقع جراح قلب با K54 سه یا چهار رگ قلب را عوض نمی‌کرد؛ مضاف بر این آن زمان ما فقط یک تعرفه و اصل هم‌ترازی را در مراکز داشتیم و در نهایت حداکثر یک ضریب K8 به بیمارستان‌های خصوصی درجه یک می‌دادیم؛ امروز چهار تعرفه ایجاد شده که بسیار زیباست و بیمارستان‌های خصوصی کاملاً مشخص هستند و مراکز خیریه و مراکز دولتی غیر عمومی و تعرفة دولتی کاملاً مشخص شده‌اند. همگام با افزایش ارزش‌های نسبی، مبانی نرخ جلو نیامد. مشکل اساسی دیگری که در این بخش وجود داشت این بود که نرخ‌دهی در بیمه آزاد شد. سال 93 نرخ را با توجه به آمارها از شرکت‌های بیمه دریافت کردیم و با بررسی آمار و ضریب خسارت انواع پوشش‌ها مبانی نرخی ایجاد شد و به شرکت‌ها اعلام کردیم که این مبانی نرخ و پایه برای نرخ‌دهی است؛ ولی متأسفانه این مبانی در سال‌ها رعایت نشده و به ویژه سال 1400 و قطعاً 1401 اثر خود را از دست داده است.

من از منظر فروش و خسارت به مشکلات اشاره می‌کنم؛ اولین رشته بیمه‌ای مد نظر بیمه‌گذاران رشته درمان حسب اولویت نیازمندی است که اقدام به خرید آن می‌کنند و واگذاری سایر پرتفوی خود را منوط بر پذیرش شرایط درمان می‌کنند. متأسفانه حق بیمه درمان بسیار نامتقارن و بسیار با مبانی نرخ واقعی فاصله دارد. متأسفانه نرخ‌شکنی بدون هیچ دلیل و منطق توسط همة شرکت‌های بیمه برای تصرف بازار و ایجاد پرتفوی‌های کاذب شکل می‌گیرد. مسئلة مهمی که در این حوزه وجود دارد تجمیع امور بیمه‌ای است در حالی که هر رشتة بیمه‌ای ریسک خاص خود را دارد؛ مثلاً قرار نیست بیمه آتش‌سوزی هیچ ریسکی نداشته باشد؛ متأسفانه شرکت‌های بیمه تجمیع امور بیمه‌ای می‌کنند تا پرتفوی بیشتری دریافت کنند و حق بیمه درمان را می‌شکنند و به این ترتیب ضریب خسارت فوق‌العاده افزایش می‌یابد. طبق آیین‌نامة 94 ضریب خسارت درمان نباید از 80 درصد بالاتر برود؛ اما آیا این موضوع عملی است؟ خیر.

* آیا شرکت بیمه‌ای در صنعت بیمه وجود دارد که ضریب خسارت زیر 100 درصد داشته باشد؟

گرشاسبی: بعید می‌دانم. در مورد مشکل ضریب خسارت و مشکلات درمان مداخلة غیر فنی و اجباری و دستوری از مقامات مافوق برای ارائة حق بیمه درمان وجود دارد. مدیران فنی کاملاً به کار خود آگاه هستند؛ مثلاً حق بیمه 200 هزار تومانی تولید می‌شود؛ اما یک مرتبه به عدد 80 هزار تومان تنزل می‌یابد. پشت پرده جذب پرتفوی یا ارائه آمار به سهامداران و دلایل دیگری وجود دارد؛ ولی در واقع درمان آسیب می‌بیند؛ گاهی ضریب خسارتِ بالا باعث می‌شود تا به صورت دستوری اقداماتی در مورد خسارت‌ها چه مستقیم و چه غیر مستقیم انجام شود؛ مثلاً دیرپرداخت پول به خسارت‌دیدگان، دیرپرداخت پول به مراکز درمانی و … .

* اگر مدیرعاملی از چنین وضعیتی راضی باشد چه؟

گرشاسبی: ببینید مبانی نرخ توسط پنج نفر از اعضای شرکت‌های بیمه از جمله مدیر تخصصی، مدیر رشته، اکچوئر، معاون فنی، یکی از اعضای هیئت مدیره و قائم مقام یا مدیرعامل برای بیمه مرکزی امضا می‌شود و آن شرکت‌ها طبق آیین‌نامة 94 باید در ارائة حق بیمه درمان تبعیت کنند؛ اما این انجام نمی‌شود. پس مدیرعامل‌های محترم آگاه به مبانی نرخ و نهایتاٌ حق بیمه واقعی اشراف دارند؛ اما اینکه اگر از شرایط نابهنجار و با ضریب خسارت بالا رضایت داشته باشند واقعیت این پذیرش مشکوک باید باشد و غیر منطقی است به هر حال باید پاسخگو باشند.

* سال‌هاست که ضریب خسارت حدود 100 است و شرکت‌های بیمه همچنان مسیری را که سال قبل داشتند ادامه می‌دهند و اتفاق ویژه‌ای رخ نداده است؛ یعنی مدیران از این وضعیت راضی هستند؛ چون در غیر این صورت ادامه نمی‌دادند.

گرشاسبی: سؤال شما این است که مشکل حوزة درمان چیست و چرا ضریب خسارت آن بالاست؟

من سال‌هاست رشتة درمان را در پژوهشکده و اندیشکده برای ارزیابان آموزش می‌دهم؛ از طرفی در حوزة مدیریتی که دارم برای جذب پرتفوی تلاش می‌کنم؛ ولی متأسفانه وضعیت به این شکل است. سؤالی که وجود دارد اینکه چرا ضریب خسارت بالا می‌رود؟ دلایل مختلفی در ایجاد ضریب خسارت بالا نقش دارند، ضریب خسارت بالا چه آسیبی به شرکت‌های بیمه وارد می‌کند؟ از طرفی چه آسیبی به بیمه‌گذاران وارد می‌کند؟ آقای دکتر بیان کردند که فرانشیز را حداقل 25 اعلام کردیم؛ این عدد کاملاً عدد کارشناسی‌شده است. طبق محاسبات و افزایش 241 درصدی ارزش نسبی خدمات، تعرفه‌های دولتی بین 25 الی 35 درصد هزینه را کاور می‌کرد ما خواستیم تا بیمه پایه هم نقشی در حوزة درمان داشته باشد.

یکی از مشکلات و تخلفات در حوزة درمان نقص آیین‌نامة 99 است. به نظرم آیین‌نامه باید بر حسب نیاز جامعه طراحی شود. عدول از آیین‌نامه طبق دستور بیمه مرکزی تخلف است همان‌طور که آقای دکتر بیان کردند؛ ما یک سری پوشش‌های اصلی و یک سری پوشش‌های اضافی داریم. پوشش‌های اضافی درصدی از پوشش‌های اصلی هستند؛ مثلاً ویزیت و دارو و خدمات و اورژانس پنج درصد تعهدات اصلی هستند و این درصد پاسخگوی نیاز به بیمه‌گذار نیست؛ بنابراین بیمه‌گذار اصلاً تبعیت از درصد سقف حسب نیاز نمی‌کند و شرکت بیمه‌گر نیز برای جذب بیمه‌گذار مجبور به تخلف و عدول از سقف است.

مشکل بزرگ دیگر ایجاد شرایط بدون سقف پوشش‌ها در آیین‌نامه است که بسیار پر ریسک و در مورد محاسبه حق بیمه واقعاً جای بحث دارد، چرا که در بیمه بر اساس فرمول نرخ ضربدر سرمایه برآورد می‌شود حال آنکه اگر سرمایه بی‌نهایت باشد مبنای محاسبه حق بیمه واقعاً غیر قابل پیش‌بینی خواهد بود.

بیماری کرونا شیوع پیدا کرد، بسیاری از بیماران مبتلا در بخش‌های ICU بستری شدند، هزینه‌ها تا 500 میلیون تومان در هر پرونده بالا رفت، تمام قرارداد‌هایی که دارای شرایط سقف باز داشتند واقعاً از نظر ضریب خسارت آسیب جدی دیدند.

بنابراین بررسی علمی و فنی حسب نیاز جامعه و شرایط اقدام و اجرای این آیین‌نامه بسیار ضروری به نظر می‌رسد و با تکمیل و قانون‌مند کردن و البته ایجاد شرایط فنی و حرفه‌ای می‌توان مشکلات درمان را به حداقل رساند.

* به نظر شما آیین‌نامه چقدر در مسیر انحراف بیمة درمان سهم دارد؟

گرشاسبی: خیلی تأثیر دارد؛ به نظرم رعایت این آیین‌نامه یکی از اصلی‌ترین پایه‌های کنترل ضریب خسارت است. نظم و ثبات فروش و اجرای خدمات بهینه در گروه یک آیین‌نامه کامل و مستدل است و البته حق بیمه متناسب با پوشش‌های فروخته شده است.

* اما شما می‌گویید این آیین‌نامه اشکال دارد.

گرشاسبی: ضمن سپاس از همه مسئولان ذی‌ربطی که آیین‌نامة 99 را جایگزین آیین‌نامه 74 کردند، بله مجدداً عرض می‌کنم بازنگری و اصلاح و ترمیم یکسری از پوشش‌ها و تعاریف از اولویت‌های این رشته است.

* خانم سعیدی، لطفاً وضع موجود را مرور و به مشکلات اشاره کنید.

سعیدی: رشد جمعیت در ایران و از طرفی افزایش سطح تحصیلات، جامعة ایرانی را به سمت پزشکی شدن سوق داده است؛ در واقع در گذشته شاید اگر فردی دچار سردرد می‌شد توجهی به آن نمی‌کرد؛ اما امروز قطعاً پیگیری و نیاز به داروهای کمکی را احساس و به پزشک مراجعه می‌کند؛ پزشک هم با توجه به وظیفه‌ای که در قبال بیمار دارد او را بررسی بیشتری می‌کند. این آگاهی سبب می‌شود تا ما بیشتر دنبال کشف و درمان بیماری‌هایی باشیم که شاید تا به امروز خیلی مطرح نبودند.

همان‌طور که اساتید بیان کردند پوشش‌ اصلی بیمه‌نامه درمان تکمیلی، جبران تعهدات بیمارستانی است که در مرور زمان پوشش‌های دیگری به آن اضافه شده است و این موضوع تا آنجا پیش رفته که امروز پوشش‌های اضافی عمدة خسارت درمان را به خود اختصاص می‌دهند؛ یعنی درخواست بیمه‌شدگان و بیمه‌گذاران افزایش پوشش‌های اضافی و تکمیل‌تر کردن آنهاست؛ چون هر کس با هزینه‌های ناشی از ویزیت و دارو و عینک و دندانپزشکی مواجهه دارد و احساس نیاز به تهیه بیمه‌نامه برای جبران این ریسک را دارد؛ ولی احساس نیاز برای جبران ریسک جراحی و بستری کمرنگ‌تر و دورتر است.

در مورد حق بیمه نیز دوستان به درستی اشاره کردند؛ در سال 1393 در راستای اصلاح نظام سلامت، در صنعت بیمه نیز اصلاح حق بیمة خوبی اتفاق افتاد؛ لیکن متأسفانه این اصلاح حق بیمه در سال‌های بعد در تناسب با افزایش تعرفه‌های و هزینه‌ها ادامه پیدا نکرد و باعث شد تا حق بیمه ثابت باقی بماند.

هر اتفاقی که در بحث تجمیع رخ می‌دهد دقیقاً ضربه‌ای به پیکرة بیمار بیمه‌های درمان وارد می‌شود. عموماً کل پرتفوی تجمیعی بیمه‌های اموال در یک پکیج بیمه‌ای اصلاً با زیان قرارداد درمان همان پکیج قابل مقایسه نیست؛ یعنی اساساً یک تناسب و تطابق منطقی با یکدیگر ندارند؛ ولی خود ما در صنعت بیمه باعث شدیم تا این خواسته‌های نامتعارفی از سوی بیمه‌گذار مطرح شود و تجمیع بیمه‌های اموال را منوط به پوشش‌ها و حق بیمه درمان می‌کنند؛ وقتی به آن توجه کردیم و پاسخگو بودیم هر ساله این درخواست‌ها بیشتر و بیشتر مطرح شد و بیمه‌گران را تحت فشار بیشتری قرار می‌دهد و عملاً شرکت‌های بیمه در رقابت ناسالمی قرار می‌گیرند که خود تنها بازنده آن هستند.

از سوی دیگر اصلاحات مکرر آیین‌نامه‌های شورای عالی بیمه در تناسب با وضعیت موجود جامعه و رشته مربوطه می‌تواند با مشخص‌تر کردن مسیر بر کنترل عملکرد صنعت بیمه در آن رشته تأثیر مثبت داشته باشد. در حال حاضر بازنگری آیین‌نامه بیمه‌های درمان ضروری به نظر می‌رسد. اگر چه آیین‌نامه موجود نیز تمام و کمال از سوی بیمه‌گران و به درخواست بیمه‌گذاران رعایت نمی‌شود؛ اما قطعاً با به‌روز شدن آیین‌نامه در راستای پاسخگویی به خواسته‌های برحق جامعه می‌توان برای حمایت از بیمه‌گذار و بیمه‌گر توأماً گام برداشت. در حال حاضر در تعداد کثیری از در مناقصات بیمه‌های درمان درخواست عدم رعایت مفاد آیین‌نامه را شاهدیم برخی موارد نیاز جامعه و برخی نیز زیاده‌خواهی بیمه‌گذار است. می‌توان با بازنگری آیین‌نامه به نیاز برحق پاسخ داد و با اتخاد در تشکل صنفی با این زیاده خواهی مقابله کرد؛ مثلاً در استان البرز تقریباً مناقصه‌ای وجود ندارد که تعرفه‌های دندانپزشکی ارائه شده توسط سندیکای بیمه‌گران و تعرفه‌های اعلامی وزارت بهداشت را بپذیرند و صراحتاً درخواست جبران هزینه‌ها تا دو برابر تعرفه، بدون اعمال تعرفه، طبق فاکتور، بدون نیاز به مستندات تکمیلی را دارند. در جبران هزینه‌های عینک طبی به صراحت عدم در نظر گرفتن نمره چشم یا جبران هزینه عینک آفتابی درخواست می‌شود. این درخواست‌ها وجود دارد؛ اما وقتی ما فروشنده نباشیم خریدار خواسته‌اش را اصلاح می‌کند و منعطف می‌شود؛ ولی وقتی پاسخ بگیرد به مرور درخواست‌های دیگری هم خواهد داشت؛ بنابراین معتقدم نقش تشکل صنفی را برای اصلاح این قبیل موارد باید پر رنگ‌تر در نظر گرفت.

* آیا این روند با بحث آیین‌نامه مناقصات که در شعبه مرکزی وجود دارد منافات ندارد و نهاد ناظر ایراد نمی‌گیرد؟ چون می‌دانم که اگر رقم مناقصه‌ها از مقدار مشخصی بالاتر باشد باید از بیمه مرکزی مجوز دریافت شود.

عطری: حذف شده است.

* لطفاً مشکلات را دسته‌بندی کنید؛ چون برخی مشکلات مربوط به بیمه‌گذار و برخی مربوط به بیمه‌گر و برخی مربوط به ناظر است.

سعیدی: سال 1399 هماهنگی و همدلی خوبی در بحث مناقصات درمان وجود داشت و مناقصات اصلاح می‌شد و بازخورد خوبی دریافت می‌کردیم؛ ولی به مرور کمرنگ شد که امیدوارم در سال جاری کارگروه مناقصات در سندیکای بیمه‌گران با جدیت بیشتری به فعالیت خود ادامه دهد.

* شرکت‌های بیمه‌ای که آیین‌نامه را رعایت نکردند باید از سمت سندیکا و ناظر تنبیه شوند یا لااقل هشدار دریافت کنند.

سعیدی: به نظر من سندیکا می‌تواند گزارشی در مورد تکرار تکروی‌ها ارائه دهد و در نهایت نهاد ناظر با ورود به این عرصه ضمانت اجرایی برای آن ایجاد کند.

* اثرات منفی این روند چیست؟

سعیدی: اجازه دهید به شرکتی که در آن فعالیت دارم اشاره کنم؛ روزانه حداقل سه الی چهار مناقصه است که از شرکت در آنها خودداری می‌کنیم؛ البته سیاست شرکت ما بر این است که به هر قیمتی در بازار بیمه درمان ورود نکنیم و رعایت قوانین، اخذ حق بیمه واقعی و توازن پرتفوی و سودآوری در اهمیت است؛ لیکن هر ساله برای شعب شرکت‌های بیمه بودجه تعیین می‌شود و آنها در صدد تحقق آن بر می‌آیند؛ بنابراین یکی از سوال‌های پر تکرار و به حق همکاران من در شعب این است که اگر قانونی نیست، اگر حق بیمه غیر منطقی است و … پس چطور تعدادی از بیمه‌گران می‌پذیرند و با این شرایط اقدام به ارائه محصول می‌کنند؟ اینجا هما بحث اتحاد مطرح است که خودمان می‌توانیم با اعتماد واقعی به هم و همسو بودن برای بهتر شدن شرایط گام برداریم. اگر یک نفر با مناقصه‌گذار همراه شود عملاً شرکت‌های بیمه دیگر نمی‌توانند مقابله کنند.

نکتة دیگر که همیشه فراموش می‌شود این است که ما بیمه تکمیلی هستیم؛ ولی به دلیل اینکه نیاز جامعه از طرف بیمه‌های اجتماعی آن‌طور که باید و شاید پاسخ داده نشده است و مراکز دولتی و دانشگاهی ظرفیت پاسخگویی به این نیاز‌های درمانی جامعه در زمان کوتاه را ندارند؛ بنابراین درخواست‌ها به سمت مراکز خصوصی و به تبع آن بیمه‌های تکملی سوق می‌یابد.

در آیین‌نامه 74 شرط خوبی وجود داشت و آن اینکه می‌توانستیم فرانشیز را معادل سهم بیمه‌گر پایه در نظر بگیریم؛ ولی در آیین‌نامة 99 فرانشیز، فرانشیزی است که در قرارداد توافق کردیم؛ در این صورت بیمه‌شده تمایل ندارد سراغ بیمه پایه برود و به راحتی از آن انصراف می‌دهد و همة این عوامل ما را به عنوان بیمه تکمیلی بدنام می‌کند و این تصور در بیمه‌گذاران به وجود می‌آید که پاسخگو نیستیم و در عین حال هزینه‌های اضافی‌ای به صنعت بیمه تحمیل می‌کند و نسبت خسارت سال به سال اضافه می‌شود.

* آقای فلاح به بحث پرداخت خسارت و چالش‌های آن بپردازیم.

فلاح: قبل از پرداختن به موضوع خسارت باید به چند نکته اشاره کنم همة ما که در این میزگرد کنار هم نشسته‌ایم به مشکلات صنعت در این حوزه مطلع و این سؤال را مطرح کردیم که چرا صنعت بیمه به موضوع آثار بالای ضریب خسارت توجه نمی‌کنند تا حق بیمه‌ها متناسب با ریسک ارائه کنند یا چرا نظارتی وجود ندارد؟ اما سؤال مهم‌تر این است که چرا خودمان این مشکل را حل نمی‌کنیم؟ ما گروه بزرگی به نام صنعت بیمه و همه ذی‌نفع هستیم و همة ما می‌دانیم که در کجای کار مشکل داریم، همة ما به آیین‌نامه‌ها و ضوابط آگاهی داریم نرخ‌ها و تعرفه‌ها درمانی هم از طرف وزارت بهداشت سالانه اعلام می‌شود؛ آیا منافع همه ما در همکاری با هم نیست؟ تنها یکی از شرکت‌های صنعت بیمه دولتی است و بقیة شرکت‌های بیمه خصوصی و بنگاه اقتصادی هستند و فارغ از همة آیین‌نامه‌ها و ضوابط؛ چطور می‌شود ضریب خسارت بالای 100 باشد و برای جذب پرتفوی درمان باهم در رقابت شدید هستیم؟ البته باید توضیح داد منظور از ضریب خسارت؛ صرفاً خسارت (واقع‌شده) به حق بیمه (عایدشده) است در صورتی که هزینه‌هایی همانند کارمزد و هزینه صدور شبکه فروش و نیز هزینه‌های اداری و عمومی در محاسبه ضریب خسارت در نظر گرفته نمی‌شود.

در مجموع می‌خواهم عرض کنم؛ شرکت‌های بیمه خود از همة مشکلات آگاهی دارند و من به عنوان یک کارشناس معتقدم که صنف ما نتوانسته از منافع خود خوب دفاع کند.

* آقای گرشاسبی در مورد نرخ‌شکنی‌ها صحبت کردند؛ اما همة ما می‌دانیم که خود مدیران خواهان چنین وضعیتی هستند.

فلاح: بله کاملاً درست است. منافع سازمانی حکم می‌کند که از منافع خود دفاع کنیم. بخشی از این مشکلات به وضعیت شرکت‌های بیمه مربوط است. عدم ثبات مدیریت، مسئلة بسیار مهمی در بخش خصوصی در صنعت بیمه است که باعث می‌شود تا مدیران به ‌روز برنامه‌ریزی کنند تا در ارائه آمار و عملکرد خود را به گونه‌ای پیش ببرند تا نشانگر رشد پرتفوی در سال مورد عملکرد خود باشند. جناب آقای گرشاسبی به تجمیع امور بیمه‌ای اشاره کردند؛ هر چند این موضوع مهم و باید مورد توجه قرار گیرد ولی با وجود این هر کدام از رشته‌های بیمه‌ای ریسک جداگانه‌‌ای دارند و عملاً هیچ کجای دنیا ریسک آتش‌سوزی را برای ریسک درمان هزینه نمی‌کنند به ویژه اینکه عملاً سهم سایر رشته‌ها در تجمیع امور بیمه‌ای یک بیمه‌گذار نسبت سهم درمان بسیار کمتر است.

* ولی قراردادهایی که در اینجا بسته می‌شوند دقیقاً با همین هدف منعقد می‌شوند.

فلاح: بله کاملاً درست است.

* در واقع در نقطه‌ای گران‌فروشی می‌کنیم و در نقطة دیگری ارزان‌فروشی می‌کنیم تا تعادل ایجاد شود.

فلاح: بله کاملاً درست است؛ البته آنها گران‌فروشی نیست در واقع شرکت‌های بیمه بیمه‌نامه آتش‌سوزی صادر می‌کنند که نسبت خسارت مناسبی دارد؛ اما اگر یک بار اتفاقی بیفتد چه می‌شود؟ شرکت‌های بیمه باید این موضوع را در نظر بگیرند.

* در این صورت توافقات و منافع صنفی چه می‌شود؟ ممکن است یک مدیرعامل کوتاهی کند و بگوید که مدیرعامل بعدی باید پاسخگو باشد؛ ولی شاکلة صنعت بیمه از افزایش ضریب خسارت درمان صدمه می‌بیند.

فلاح: تجربه نشان می‌دهد که ما نتواسته‌ایم به توافق برسیم که برای حفظ منافع خودمان این کار را بکنیم. صنعت بیمه در بحث مناقصات به این جمع‌بندی رسیده است در واقع بالاترین مقامات فنی شرکت‌های بیمه دور هم جمع شدند و آیین‌نامة برنامة مناقصات را نوشتند و توسط مقامات بالاتر هم تأیید شد؛ ولی شرکت‌های بیمه آن را رعایت نکردند.

* این موارد در جلسة سندیکا مطرح شد واکنش‌ها چه بود؟

فلاح: مطرح شد و همه هم در ظاهر قصد اجرای آن را دارند؛ ولی در عمل اتفاق نمی‌افتد.

* طی یک الی دو سال اخیر چند مناقصة بزرگ درمان برگزار شد و آخرین مناقصه را بیمه دی برنده شد. خانم سعیدی هم به درستی به بحث تأثیر مناقصات روی افزایش ضریب خسارت درمان اشاره داشتند؛ اما آیا این موارد به صورت جزئی و ریز در تشکل‌های صنفی و سندیکا بررسی می‌شوند؟ به طور کلی شرکت بیمه‌گری که مناقصه را به اشتباه می‌بندد و برنده می‌شود به لحاظ تعهد صنفی پاسخگو هست؟

فلاح: بیمه‌نامه‌های درمان معمولا از نظر ریالی بسیار بزرگ هستند؛ ولی تعدادشان بسیار محدود است تصور نکنیم که همة شرکت‌های بیمه به طور مستمر درگیر این داستان هستند نه این‌طور نیست تعداد چنین بیمه‌نامه‌هایی محدود است؛ مثلاً بنیاد شهید سهامدار بیمه دی است؛ بنابراین این شرکت بیمه سعی می‌کند نیاز سهامدار اصلی خود را تا حدودی برآورده سازد یا سازمان بزرگی مثل سازمان بازنشستگی کشوری تمام بازنشستگان را بیمه می‌کند؛ چون لازم است هزینه زیادی برای این کار بپردازد از مسیر دیگری استفاده می‌کند تا بتواند هزینة کمتری را بپردازد. این قراردادها بسیار بزرگ هستند و برخی قرارداد‌ها هم متوسط هستند و عمومیت دارند. قراردادهای متوسط از مشاوره بعضی از کارشناسان صنعت بیمه استفاده و خواسته‌های‌شان را تنظیم می‌کنند؛ چون آنها بازار را می‌شناسند و اگر یک شرکت بیمه‌ای خواسته‌های‌شان را نپذیرفت سراغ شرکت دیگری می‌روند تا پاسخ مثبت بگیرند تا هم خواسته‌های‌شان برآورده شود و هم آنچه بیمه‌گذار می‌خواهد برآورده شود. کم‌کم این روند عرف می‌شود و همین عرف شدن خود یک مانع برای درست عمل کردن برای شرکت‌های بیمه را ایجاد می‌کند.

آقای گرشاسبی به اصلاح آیین‌نامه اشاره کردند؛ ولی اجازه دهید با ایشان مخالفت کنم به نظرم اینکه فکر کنیم آیین‌نامه اصلاح شود ما با مشکلی مواجه نمی‌شویم درست نیست. آیین‌نامه نقش بسیار مهمی در فعالیت شرکت‌های بیمه دارد؛ ولی تا زمانی که به منافع صنفی‌مان خوب توجه نکنیم امکان دور زدن از ضوابط آیین‌نامه‌ها هم در بعضی از موارد فراهم است، به‌رغم اینکه آیین‌نامه‌های مصوب شورای عالی بیمه برای شرکت‌های بیمه حکم قانون را دارد.

* آقای عطری صحبت‌های‌تان را در بحث مشکلات ادامه دهید و به خسارت‌ها و بحث نظارت هم بپردازید.

عطری: بهتر است قبل از ورود به اين بحث ابتدا مروري بر سيستم‌هاي رسيدگي و پرداخت هزينه‌هاي درمان داشته باشيم. به طور خلاصه ما 3 نوع سيستم اصلي پرداخت خسارت در بخش درمان داريم: نوع اول كه Fee for service نام دارد، پرداخت به ازاي هر خدمت ارائه شده مي‌باشد و نظارت و كنترل خاصي بر آن وجود ندارد و هرچه تعداد خدمت ارائه شده بيشتر باشد، هزينه بيشتري هم پرداخت مي‌شود. اين سيستم سبب افزايش خدمت خواهد شد.

در نوع دوم كه تحت عنوان سيستم گلوبال از آن ياد مي‌شود براي مجموعه خدماتي كه براي يك اقدام يا عمل جراحي انجام مي‌شود يك مبلغ ثابتي پرداخت مي‌شود. اين سيستم مزيت كنترلي بر روي هزينه‌ها دارد ولي ممكن است باعث كاهش خدمات ضروري و مورد نياز بيمار شده و كيفيت درمان را تحت تاثير خود قرار دهد. براي مثال ممكن است براي عمل آپاندكتومي بدون توجه به مدت زمان بستري و خدمات ارائه شده A ريال پرداخت گردد، در اين حالت ممكن است مركز درماني بيمار را قبل از موعد مقرر و بهبودي كامل ترخيص نمايد. لذا اين نوع سيستم پرداخت نياز به نظارت مستمر دارد. در سال گذشته اقداماتي از طرف سنديكا در شوراي عالي بيمه سلامت صورت پذيرفت تا در بخش خصوصي نسبت به تعيين تعرفه‌هاي گلوبال براي برخي از اعمال جراحي اقدام شود و اين سيستم راه‌اندازي گردد كه با نظارت مستمر و مشترك توسط شركت‌هاي بيمه شايد به بخشي از كنترل هزينه‌ها كمك كند.

سيستم ديگري كه در حال حاضر در برخي از كشورهاي اروپايي و آمريكايي مورد استفاده قرار گرفته است سيستم پرداخت مبتني بر DRG است. اين سيستم مدعي است كه كيفيت و كارايي را بهبود بخشيده و به افزايش شفافيت در عملكرد بيمارستان‌ها كمك مي‌كند. اين سيستم به طور روتين داده‌هاي مربوط به زمان ترخيص بيمار از جمله ويژگي‌هاي بيمار، خصوصيات درماني و خدمات ارائه شده را جمع‌آوري كرده و سپس بر اساس آن، بيماران را به گروه‌هاي قابل كنترل يعني DRG ها تقسيم مي‌كند كه هم از نظر باليني معني‌دار و هم از نظر اقتصادي همگون‌تر باشد. البته اين سيستم پيچيدگي‌هاي خاص خود را دارد كه نياز به جلسات جداگانه‌اي در اين خصوص مي‌باشد ولي نكته حائز اهميت در هر 3 نوع سيستم ذكر شده موضوع نظارت به‌صورت حضوري و به ويژه سيستميك مي‌باشد.

* سیستم داده‌محور در صنعت بیمه ایران بسیار ضعیف است و این امر امکان نظارت را دشوار می‌کند.

عطری: بله دقيقا به نكته درستي اشاره داشتيد كه هرچه سيستم داده‌محورتر باشد، امكان نظارت و منترل آن راحت‌تر مي‌شود، اجراي جامع و كامل طرح نسخه الكترونيك كه قرار بود از ابتداي دي ماه سال 1400 عملياتي كردد نيز در همين راستا بود ولي متاسفانه بدليل عدم هماهنگي‌هاي موجود بين دستگاه‌هاي ذي‌ربطو عدم ايجاد زيرساخت‌هاي لازم و مقاومت‌هاي صورت گرفته هنوز به طور كامل عملياتي نشده است. درصورت اجرا، تمامي اقدامات از اولين مرحله يعني ويزيت بيمار تا دريافت و ارائه خدمات به صورت سيستمي درج و قابل پيگيري خواهد بود و به نظر بيشترين منفعت در اين بخش متوجه بيمار يا بيمه شده و شركت‌هاي بيمه خواهد شود و اينكه شركت‌هاي بيمه در انجام اين كار مقاوت مي‌كنند صحيح نيست. با اجراي طرح نسخه الكترونيك از ارائه هزينه‌هاي غيرواقعي و جعل اسناد و همچنين هزينه‌هاي القايي جلوگيري خواهد شد، ايجاد و تشكيل پرونده سلامت تسهيل خواهد شد و شناسايي ريسك و تعيين حق بيمه در حد بيمه شده و هر فرد به طور جداگانه ميسر مي‌گردد.

* با استفاده از نسخة الکترونیک می‌توان مقابل هزینه‌های القایی پزشکان را گرفت.

عطری: کاملاً درست است. با اجرای این سیستم دیگر یک پزشک نمی‌تواند طی یک روز سی عمل جراحی برای شرکت‌های بیمه بیاورد که خودش آنها را انجام نداده است.

* آیا شرکت‌های بیمه حاکمیت داده را در خودشان ایجاد کرده‌اند؟ ممکن است نسخه الکترونیک هیچ زمانی اجرا نشود آیا دربارة بیماران خود اطلاعات لازم را دارید تا به صورت سیستمی تجمیع و تحلیل شوند؟

عطری: متأسفانه در سیستم‌های بیمه‌های بازرگانی از نرم‌افزارهای گوناگونی استفاده می‌کنیم؛ برخی شرکت‌ها از فناوران و برخی از فناپ و برخی از رسا استفاده می‌کنند. برای اجرای نسخه الکترونیک قرار بود بیمه‌های بازرگانی یک زیرسیستم داشته باشند.

* آیا از بیمه مرکزی درخواست کرده‌اید که سنهابی برای بیمه درمان ایجاد کند؟ متمرکز بودن سنهاب مدنظر است وگرنه برای درمان باید مدل خاصی وجود داشته باشد.

عطری: متولی این کار در بیمه‌های بازرگانی بیمه مرکزی یا سندیکاست یکی از این دو نهاد باید متولی می‌شدند و تمام شرکت‌های بیمه را تحت این زیرساخت قرار می‌دادند تا شرکت‌های بیمه از یک سامانة درگاه واحد استفاده کنند. سنهاب با آنچه بیان کردم بسیار متفاوت است در واقع باید کر واحد درمان ایجاد شود؛ مثلاً وقتی شرکت بیمه تعاون خسارتی را پرداخت می‌کند مستقیماً از مخزن آن را دریافت می‌کند و اگر بیمه‌شده هم از بیمه تعاون و هم بیمه دانا خسارت بگیرد مشخص می‌شود یا بیمه‌شده دیگر نمی‌تواند سند تقلبی ایجاد کند. ساختار این کر به بیمه‌های پایه و وزارت بهداشت و سازمان‌های دیگر مرتبط است.

* این شکل ایده‌ال آن است؛ ولی اطلاعات شرکت‌های بیمه می‌توانست متمرکز باشد.

عطری: دارو حدود 20 درصد از هزینة شرکت‌های بیمه را به خود اختصاص می‌دهد در حالی که می‌شنویم کلی از این داروها به خارج از ایران قاچاق می‌شوند؛ ولی اگر در سیستم ثبت شوند و محل آنها مشخص باشد دیگر مشکلی پیش نمی‌آید؛ مثلاً دارو از داروخانه بیرون می‌رود؛ ولی در مورد اینکه چه کسی از آن استفاده می‌کند یا به کجا می‌رود اطلاعاتی وجود ندارد یا فردی با توجه به نسخة پزشک 30 آموکسی‌سیلین خریداری می‌کند و باید هر هشت ساعت به مدت یک هفته آن را استفاده کند؛ اما دو روز بعد به پزشک دیگری مراجعه می‌کند و دوباره 30 آموکسی‌سیلین تجویز می‌شود. هوشمند بودن سیستم جلوی این اتفاقات و تلقبات و سوءاستفاده‌های سهوی را می‌گیرد./ ادامه دارد…..