بیمه های درمان یا درد بی درمان صنعت بیمه / علیرضا زراعی

به گزارش ریسک نیوز علیرضا زراعی کارشناس صنعت بیمه در یادداشتی  نوشت:

اگر در اکو سیستم بیمه های بازرگانی چند صباحی تنفس کرده باشید با نگاهی اجمالی و به سهولت می توانید نا ترازی  ورودی و خروجی مالی بیمه های درمان را لمس و درک کنید .

نا ترازی حق بیمه و خسارتهای پرداختی سالهاست که با اهرم های داخلی کسب و کار بیمه ای  و تنظیم آئین نامه های متعدد فاقد کارکرد موثر تا کنون تراز نگردیده و همچنان چالش و یا بهتر بگوئیم پاشنه آشیل صنعت باقی مانده است . به باور بسیاری از کارشناسان مبرز صنعت بیمه، بدلیل قطعیت تحقق موضوع بیمه و تعدد و توالی خسارتهای تحت پوشش نباید بیمه های درمان را در زمره مهارتهای شناسایی ریسک و خطرات احتمالی موضوع بیمه نامه های تجاری منظور نمود.

برای درک بهتر مطلب لازم است وظایف سازمانهای بیمه گر را ولو بصورت اجمالی مرور نمائیم .

• تامین و حمایت بیمه شده ای که تحت نظر کارفرمایان مشغول به کار می باشند در زمره وظایف سازمانهای تامین اجتماعی بوده و آن سازمان مکلف بر پوششهای لازم حمایتی در مقابل حوادث و خسارتهای درمانی می باشند. (ماده 1  و بند 7 الی 10 ماده 2 و بندهای الف و بی ماده 3 قانون سازمان تأمین اجتماعی) .
• تأمین کلیه خدمات برای هر ایرانی با شناسه (کد) ملی در سطوح سه گانه و درچارچوب مقررات بیمه پایه و بیمه مکمل و توسط شرکت های بیمه تجاری و غیرتجاری فقط با رعایت قوانین و مقررات مربوط و مصوبات شورای عالی مجاز به ارائه خدمات بیمه سلامت (پایه و مکمل) می باشند ولیکن تأمین بخشی از خدمات سطوح سه گانه مندرج در نظام ارائه خدمات سلامت وظیفه سازمان بیمه سلامت ا ست که دامنه شمول آن براساس بند (ز) ماده (۳۸) قانون تعیین می شود..

  بدیهی است آنچه بر عهده بیمه گران تکمیلی منظور و نه تکلیف شده آن دسته از خدمات بیمه سلامت که خارج از تعهدات بسته بیمه پایه سلامت بوده و با انعقاد قراردادهای انفرادی یا گروهی بین بیمه شده و بیمه گر و پرداخت حق بیمه توسط بیمه شده انجام می پذیرد و دولت در قبال آن تعهد مالی ندارد، اما موظف به پشتیبانی حقوقی و قانونی لازم می باشد.

در کنار این چالش وظایف و دلیل ماهوی تشکیل بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران و بیمه گری را نیز مطابق ماده 1 در این نا ترازی باید مورد نقد قرار داد. (ماده یک بهمنظور تنظیم و تعمیم و هدایت و امر بیمه در ایران و حمایت بیمه‌گذاران و بیمه‌شدگان و صاحبان حقوق آنها همچنین به منظور اعمال‌نظارت دولت بر
این فعالیت مؤسسه‌ای به نام بیمه مرکزی ایران طبق مقررات این قانون به صورت شرکت
سهامی تأسیس می‌گردد)

یکم : شرکتهای بیمه گر بازرگانی هیچگونه تکلیفی برای پوشش آن دسته از خدمات مازاد که خارج از بسته بیمه پایه می باشند بر عهده ندارد و در صورت تمایل باید درقالب “خدمات مدیریت مالی صندوق های درمان” این امر را تحت نظارت مالی خویش قرار دهند. 

دوم : پوشش بیمه های مازاد درمان، بیمه گران پایه و افزودن بار خسارتهای محقق نا تراز در سبد پرتفوی بیمه ای موسسات بیمه بازرگانی صرفا ممزوج نمودن دو نوع متفاوت از ریسک و خطرات احتمالی با خسارتهای محقق با تواتر حتمی است که مبانی ریسک شناسای و خطرپذیری یا رد پوشش آنها را در بر دارد.

سوم : ورود موسسات بیمه گر بازرگانی به مبانی ایجاد ،تحقق و تعدد وقوع حادثه و بیماری که در ید تشخیصی و ترمیمی ایشان نیست و مدیریت چند ضلعی پر چالش مراکز درمانی با هزینه های هتل داری درمانی و پرستاری و جراحی و خدمات درمان طبی و هزینه های تجهیزات و لوازم جانبی درمان اعم از پروتزها و اورتزها و هزینه های داروها و خدمات سرپایی درمان را تقریبا غیر ممکن نموده و اساسا به صلاح موسسات بیمه نخواهد بود.

چهارم : عدم امکان نظارت بر پروتکل های درمانی و اندیکاسیون پزشکی بیمه شده ها و فقدان التزام برخی مراکز درمانی بستری و سرپایی به استانداردهای خدمات و دستورالعمل های معاونت درمان وزارت مربوطه که جای بحث و مطالعه در آن زمان و فرصتی مجزا می طلب نیز عملا موسسات بیمه را به منابع تامین مالی مراکز درمانی تبدیل نموده که با تجمیع بیمه شده ها در قالب قراردادهای درمانی ، نیاز به بازاریابی درمانی را برای آن مراکز مرتفع می نمایند.

در چنین شرایطی سالهاست که موسسات بیمه با انعقاد قراردادهای بیمه درمان گروهی ، بدون کوچکترین تاثیر مثبت در کاهش هزینه ها و شناسایی ریسک ها و خطرات محتمل و حتی امکان نظارت بر چگونگی تولید هزینه ها توسط مراکز درمانی با تجمیع منابع مالی کمک موثری بر پوشش هزینه های درمانی بیمه شده های مینمایند که امکان بهره مندی از مراکز درمانی خصوصی شهر های بزرگ را دارا می باشند و یا هزینه های گزاف درمانی بیماریهای خاص و صعب العلاج را متقبل میشوند که بر عهده و جز تکالیف سازمانهای بیمه گر پابه می باشند. به این موارد هزینه های درمانی دندانپزشکی و خدمات بین آ بینی زیبایی و درمانی را نیز باید افزود و سپس نتیجه گرفت که موسسات بیمه بازرگانی چه هدف و تکلیفی را مدیریت می نمایند.

در این هنگامه پرسش مهمی وجود دارد که آیا بیمه مرکزی ایران در سالیان متمادی گذشته و بویژه با تصویب آئین نامه شماره نود و نه توانسته است تنظیم و تعمیم و هدایت و امر بیمه در ایران و حمایت بیمه‌گذاران و بیمه‌شدگان و صاحبان حقوق آنها را مراعات نماید.

بنظر طنازی در ماده 10 آئین نامه منظور و حق بیمه شناور نیازمند توضیح مبسوطی است تا مظان ناتوانی برای حل معادله مجهول تعیین حق بیمه بر پایه شناسایی خطر و ریسک احتمالی را تبیین نماید و البته حمایت از حقوق بیمه گزاران و بیمه شده ها را اثبات نماید.

در روزهای اخیر با جدایی یکی از بانکها از سبد پرتفوی بیمه های درمانی موسسات بیمه بازرگانی و تاکید بسیاری از بیمه گزاران برای شفافیت هزینه های پرداختی موسسات بیمه بابت خدمات درمانی بیمه شده ها آوازه هدایت بیمه گزاران به تشکیل صندوق های رفاهی درمانی کم و بیش به گوش میرسد و اعلام حق بیمه هایی که بدون تحلیل و آکچوری مناسب به بیمه گزاران اعلام می گردد و یا اسباب اقناع ایشان را فراهم نمیکند به چالش جدید مبدل شده است .

پیشنهاد می گردد بجای اعلام حق بیمه های یکطرفه  به بیمه گزاران و تشویق ایشان برای خود بیمه گری در حوزه خدمات درمانی بیمه شده های خود، بیمه مرکزی ایران با جایگزینی آئین نامه “خدمات مدیریت مالی صندوق های درمان” علاوه بر اعلام خروج موسسات بیمه بازرگانی از روش غیر بیمه گری بیمه های درمان نسبت به شفافیت هزینه های پرداختی و هزینه مدیریت بر خدمات مالی صندوق های درمانی بیمه گزاران دلالت مثبت نماید.