کنترل خسارت درمان در بیمه‌های تکمیلی، ابزارها، مزایا و چالش ها / وحید نوبهار

ریسک نیوز: بیمه‌های تکمیلی درمان به‌عنوان یکی از ابزارهای کلیدی در کاهش فشار مالی ناشی از هزینه‌های درمانی و افزایش دسترسی به خدمات بهداشتی در بسیاری از کشورها شناخته می‌شوند. این بیمه‌ها مکملی برای پوشش‌های پایه بیمه سلامت هستند و معمولاً خدماتی را شامل می‌شوند که تحت پوشش بیمه‌های عمومی قرار نمی‌گیرند یا هزینه‌های بالاتری دارند.

براساس گزارش مرکز آمار ایران، سهم بهداشت و درمان از سبد هزینه خانوار شهری در سال ۱۴۰۱ حدود ۹.۱ درصد و در سال 1402 حدود 8.8 درصد بوده که پس از هزینه‌های مسکن و مواد غذایی قرار دارد. ین آمار نشان‌دهنده رشد فزاینده هزینه‌های بهداشت و درمان در سبد هزینه‌های خانوار است که به‌طور مستقیم بر فشار مالی وارد بر بیمه‌های تکمیلی تأثیرگذار است. تورم هزینه‌های بهداشت و درمان یکی از بزرگترین چالش‌های بیمه‌های تکمیلی درمان محسوب می‌شود تا جایی که بنابر گزارش مرکز آمار در چهار ماه ابتدایی 1403 بیشترین تورم متعلق به گروه بهداشت و درمان با ۱۶.۶ درصد بوده است.

براساس داده‌های بیمه مرکزی، در هفت ماهه نخست 1403 بیمه تکمیل درمان با ۴۴ میلیون و ۶۳۵ هزار و ۶۴۶ مورد خسارات بوده که ۹۳ درصد از سهم کل تعداد خسارات پرداخت شده را به خود اختصاص داده و در قیاس با مدت مشابه سال گذشته (هفت ماهه نخست ۱۴۰۲)، ۱۷.۳ درصد رشد داشته است. میزان خسارت پرداختی رشته بیمه درمان در این بازه زمانی ۵۲.۴ همت محاسبه شده که نسبت به ۱۲۱.۶ همت خسارت پرداختی کل بازار بیمه در این بازه زمانی ۴۳ درصد از سهم کل را به خود اختصاص داده که در در قیاس با هفت ماهه نخست سال گذشته، ۶۰ درصد رشد داشته است.

نسبت خسارت کل بازار بیمه در این بازه زمانی، ۴۸.۳۷ درصد محاسبه شده است. در این میان، سهم نسبت خسارت بیمه درمان ۴۹.۳۶ درصد ارزیابی شده که یک درصد از نسبت خسارت میانگین بازار بیمه بالاتر است.

با وجود مزایای بی‌شمار بیمه‌های تکمیلی درمان، مدیریت کارآمد خسارت‌ها و پیشگیری از افزایش غیرمنطقی هزینه‌ها از چالش‌های اساسی شرکت‌های بیمه‌گر محسوب می‌شود.

تورم در حوزه سلامت، رشد سریع فنآوری های پزشکی، و تغییرات در الگوی بیماری‌ها منجر به افزایش هزینه‌های مرتبط با خدمات درمانی شده‌اند. این افزایش هزینه‌ها بر ساختار مالی شرکت‌های بیمه گر تأثیر مستقیم داشته و آن‌ها را وادار به بازنگری در سیاست‌های خود برای مدیریت خسارت‌ها کرده است. برای مثال، ورود فنآوری‌های پیشرفته مانند درمان‌های ژنتیکی، تجهیزات پزشکی نوین، و داروهای تخصصی جدید، هزینه‌های غیرمنتظره‌ای را برای بیمه‌گران به همراه داشته است. این هزینه‌ها به‌ویژه در کشورهایی که نظام سلامت مبتنی بر بیمه است، فشار مضاعفی بر بودجه بیمه‌ها وارد کرده است.

یکی از مسائل کلیدی دیگر، تقاضای القایی برای خدمات درمانی است. هنگامی که افراد تحت پوشش بیمه‌های درمانی قرار می‌گیرند، ممکن است به دلیل کاهش یا حذف مستقیم هزینه‌های شخصی، تمایل بیشتری به استفاده از خدمات غیرضروری پیدا کنند. این رفتارها که به “تقاضای القایی” شناخته می‌شوند، می‌توانند منابع ارزشمند سیستم سلامت را هدر دهند و هزینه‌های غیرمنطقی برای شرکت‌های بیمه ایجاد کنند. از این رو، بیمه‌گران باید با اتخاذ روش‌هایی همچون طراحی سیستم‌های مشوق‌محور، آگاهی‌بخشی به بیمه‌گذاران، و تعیین سقف‌های منطقی برای خدمات، این مسئله را مدیریت کنند.

تقلب (Fraud) در بیمه‌های تکمیلی درمان یکی دیگر از چالش‌های جدی است که می‌تواند خسارت‌های سنگینی را بر دوش بیمه‌گران تحمیل کند. این تقلب‌ها می‌توانند از سوی بیمه‌گذاران، ارائه‌دهندگان خدمات درمانی یا حتی کارکنان داخلی شرکت بیمه رخ دهند. ارائه مدارک جعلی، درخواست پرداخت هزینه برای خدماتی که واقعاً ارائه نشده‌اند، یا اغراق در شدت بیماری برای دریافت خدمات گران‌قیمت از جمله موارد شایع تقلب در این حوزه است. برای مقابله با این پدیده، شرکت‌های بیمه گر باید سیستم‌های نظارتی قوی و ابزارهای تحلیل داده پیشرفته‌ای را توسعه دهند که بتوانند الگوهای مشکوک را شناسایی و بررسی کنند.

در سطح جهانی نیز، تقلب‌های بیمه‌ای یکی از چالش‌های بزرگ صنعت بیمه شناخته می‌شود. برخی آمارها نشان می‌دهد که حدود 10 تا 20 درصد از خسارت‌های بیمه‌ای غیرواقعی یا مرتبط با تقلب هستند که اغلب آن مربوط به بیمه های عمر و درمان هستند.

برای کنترل خسارت درمان در بیمه های تکمیلی ابزارهای گوناگونی را می توان به کارگرفت که در ادامه بدان اشاره می گردد.

فناوری اطلاعات و ابزارهای هوشمند

فناوری اطلاعات و ابزارهای هوشمند نقشی اساسی در مدیریت و کنترل خسارت‌های بیمه‌های تکمیلی ایفا می‌کنند. سامانه‌های مدیریت پرونده‌های الکترونیکی بیماران می‌توانند اطلاعات جامع و دقیقی درباره وضعیت درمانی بیمه‌شدگان ارائه دهند و شفافیت بیشتری در ارزیابی خسارت‌ها ایجاد کنند. علاوه بر این، استفاده از الگوریتم‌های یادگیری ماشین و هوش مصنوعی می‌تواند به شناسایی رفتارهای غیرمعمول و تقلب‌های احتمالی کمک کند. برای مثال، تحلیل داده‌های مربوط به تعداد و نوع مراجعات بیمه‌شده به مراکز درمانی می‌تواند الگوهای مشکوک را آشکار سازد و از بروز هزینه‌های اضافی جلوگیری کند.

یکی دیگر از روش‌های مؤثر برای کنترل خسارت‌ها، همکاری نزدیک میان بیمه‌گران و ارائه‌دهندگان خدمات درمانی است. انعقاد قراردادهای شفاف و مشخص با بیمارستان‌ها، کلینیک‌ها، و پزشکان می‌تواند به مدیریت بهتر هزینه‌ها و تضمین کیفیت خدمات منجر شود. این قراردادها معمولاً شامل تعرفه‌های مشخص، استانداردهای کیفیت، و ساز و کار‌های پایش عملکرد است که می‌تواند از تخلفات احتمالی جلوگیری کند. همچنین، ایجاد شبکه‌های درمانی ترجیحی که بیمه‌شدگان را به استفاده از مراکز درمانی مشخص تشویق کند، می‌تواند به کاهش هزینه‌ها و افزایش کارایی سیستم بیمه کمک کند.

نقش آگاهی‌بخشی و آموزش

آگاهی‌بخشی به بیمه‌گذاران نیز نقش کلیدی در کاهش خسارت‌ها دارد. بسیاری از بیمه‌گذاران به‌دلیل ناآگاهی از پوشش‌های بیمه‌ای خود یا نحوه صحیح استفاده از آن‌ها، ممکن است رفتارهایی انجام دهند که به افزایش هزینه‌ها منجر شود. برنامه‌های آموزشی و اطلاع‌رسانی، به‌ویژه از طریق ابزارهای دیجیتال و رسانه‌های اجتماعی، می‌توانند به افزایش آگاهی بیمه‌گذاران کمک کنند و از رفتارهای غیرمسئولانه جلوگیری کنند. به عنوان نمونه ارائه مطالب آموزشی در مورد ضرورت استفاده از خدمات درمانی یا نحوه درخواست خسارت می‌تواند تأثیر قابل توجهی بر کاهش هزینه‌ها داشته باشد.

ساختارهای نظارتی و کنترل داخلی

ایجاد ساختارهای نظارتی داخلی قوی در شرکت‌های بیمه نیز از دیگر عوامل کلیدی در کنترل خسارت‌هاست. تشکیل کمیته‌های تخصصی برای بررسی پرونده‌های خسارت، استفاده از ابزارهای پیشرفته تحلیل داده، و اجرای ساز و کار‌های بازبینی و حسابرسی منظم می‌تواند به کاهش هزینه‌های غیرضروری و جلوگیری از تقلب‌ها کمک کند. این ساختارها باید به‌گونه‌ای طراحی شوند که بتوانند به‌طور مؤثر با سایر نهادهای نظارتی و قانونی نیز همکاری کنند و از بروز مشکلات حقوقی و اجرایی جلوگیری کنند.

مزایای کنترل خسارت‌ در بیمه‌های تکمیلی درمان متعدد و چشمگیر است. کاهش هزینه‌های مالی برای شرکت‌های بیمه، بهبود کارایی سیستم بیمه، افزایش رضایت بیمه‌گذاران، و تقویت اعتماد عمومی به نظام بیمه از جمله این مزایا هستند. کاهش هزینه‌ها به شرکت‌های بیمه امکان می‌دهد منابع خود را به‌صورت بهینه تخصیص دهند و خدمات باکیفیت‌تری ارائه دهند. همچنین، کاهش هزینه‌ها می‌تواند به کاهش حق بیمه‌ها منجر شود و دسترسی گروه‌های بیشتری از جامعه به بیمه‌های تکمیلی را ممکن سازد.

چالش‌هایی نیز در مسیر کنترل خسارت‌ها وجود دارد که باید به آن‌ها پرداخته شود. یکی از این چالش‌ها، مقاومت برخی از ارائه‌دهندگان خدمات درمانی در برابر اجرای قراردادهای مدیریت‌شده است. این مقاومت می‌تواند به‌دلیل نگرانی از کاهش درآمد یا محدود شدن استقلال حرفه‌ای آن‌ها باشد. علاوه بر این، پیچیدگی قوانین و مقررات مرتبط با بیمه‌های درمانی نیز می‌تواند اجرای سیاست‌های کنترل خسارت را دشوار کند. تغییرات مکرر در قوانین و نیاز به هماهنگی با نهادهای مختلف اجرایی و نظارتی، فرآیند پیاده‌سازی این سیاست‌ها را کند و پرهزینه می‌کند.

هزینه‌های اولیه برای پیاده‌سازی فناوری‌های هوشمند و آموزش کارکنان نیز یکی دیگر از موانع مهم در این زمینه است. بسیاری از شرکت‌های بیمه گر ممکن است توان مالی یا دانش فنی لازم برای استفاده از این ابزارها را نداشته باشند. با این حال، سرمایه‌گذاری در این زمینه می‌تواند به کاهش بلندمدت هزینه‌ها و افزایش بهره‌وری کمک کند.

کنترل خسارت‌های درمان در بیمه‌های تکمیلی نیازمند رویکردی چندجانبه است که شامل استفاده از فناوری‌های پیشرفته، همکاری با ارائه‌دهندگان خدمات، آموزش بیمه‌گذاران، و ایجاد ساختارهای نظارتی قوی می‌شود. این اقدامات می‌توانند به کاهش هزینه‌ها، افزایش کیفیت خدمات، و ارتقای اعتماد عمومی به نظام بیمه کمک کنند. با این حال، برای موفقیت در این زمینه، هماهنگی و تلاش مستمر از سوی همه ذینفعان ضروری است.

دکتر وحید نوبهار، عضو رسمی انجمن بین المللی تحول، پزشکی و سلامت همگانی ISEMPH