سازمان بیمه سلامت در ایستگاه پایانی ، پافشاری سازمان‌های بیمه‌گر

به گزارش ریسک نیوز،به نقل از فارس، در برنامه پنجم توسعه و در بند «ب» ماده 38 آن تاکید شده است که از تجمیع صندوق‌های و سازمان‌های بیمه‌ای، سازمان بیمه سلامت ایران تشکیل شود.این در حالی است با گذشت دو سال از برنامه پنجم توسعه برخی از سازمان‌های بیمه‌گر پافشاری کرده‌ و از اجرای قانون و قرار گرفتن در زیر مجموعه سازمان بیمه سلامت طفره‌ می‌روند.

در همین رابطه، محمدباقر هداوند مدیر عامل سازمان بیمه سلامت ایران  با اشاره به تشکیل سازمان بیمه سلامت ایران اظهار داشت: از سالهای قبل این موضوع در دستور کار قرار گرفته بود و کارشناسان حوزه سلامت نیز تأکید ویژه‌ای را بر تشکیل این سازمان و تجمیع صندوق‌های بیمه‌ای داشته‌اند.

وی تصریح کرد: بند «ب» ماده 38 قانون برنامه توسعه از تشکیل سازمان بیمه سلامت از تجمیع صندوق‌های بیمه‌ای و دستگاه‌هایی که کار بیمه‌ای انجام می‌دهند تأکید کرده است.

هداوند با تشکیل سازمان بیمه سلامت که از تجمیع صندوق‌های بیمه‌ای شکل خواهد گرفت مشکلات ما در حوزه سلامت به تدریج رفع خواهد شد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران افزود: با ادغام صندوق‌ها و سازمانهای بیمه‌ای در سازمان بیمه سلامت و ارائه خدمات یکسان شاهد رفع همپوشانی بیمه‌ای و صندوق‌ها و سازمانهای بیمه‌گر خواهیم بود و این در حالی است که با تجمیع صندوق‌ها شاهد تجمیع هزینه‌های منابع مالی و پرتی هزینه‌ها خواهیم بود.

وی اضافه کرد: با فعالیت سازمان بیمه سلامت و تجمیع تمامی صندوق‌ها در زیرمجموعه این سازمان شاهد بحث عدالت در سلامت خواهیم بود.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران افزود: حدود 8 ماه گذشته سازمان بیمه سلامت و مجموعه مدیران و معاونین تلاش کرده‌اند وظایف قانونی خود را به نفع احسن انجام دهند که در این چند ماه دو کار مهم اجرا شده است.

وی تصریح کرد: هم اکنون یک سری فعالیت در برنامه پنجم توسعه بر عهده سازمان بیمه سلامت قرار داده شده است که مجموعه مدیران تلاش کردند این اقدامات را انجام دهند و این در حالی است که یک سری اقدامات اجرایی نیز در سازمان بیمه سلامت انجام شده است.

هداوند خاطرنشان کرد: موضوع تدوین پیش‌نویس آیین‌نامه اجرایی با موضوع بیمه همگانی تنظیم و به معاونت برنامه‌ریزی و راهبردی ریاست جمهوری برای تصویب نهایی ارسال شده است.

مدیر عامل سازمان بیمه سلامت ایران ادامه داد: یکی دیگر از اقدامات اجرایی که برای رفع مشکلات و هماهنگی بیشتر با صندوق‌های مشمول تحت قرار گرفتن در زیرمجموعه سازمان بیمه سلامت انجام شده است تهیه و تصویب ساختار سازمانی و شرح وظایف رده‌های مختلف ستادی و استانی است که این موضوع به تصویب هیئت مدیره سازمان بیمه سلامت نیز رسیده است.

وی گفت: تهیه پیش‌نویس آیین‌نامه مالی سازمان و رفع همپوشانی در سازمان‌های بیمه‌گر جهت تسریع بخشیدن در کارهای اجرایی، توسعه IT و نرم‌افزارها بخش دیگری از اقدامات انجام شده از سوی سازمان سلامت در چند ماه گذشته است.

هداوند تأکید کرد: به زودی دفاتر بیمه‌ای یکسان برای بیمه شدگان توزیع خواهد شد و تمامی بیمه شدگان در سراسر کشور تنها یک دفترچه و تحت عنوان دفترچه سازمان بیمه سلامت خواهند داشت.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران ادامه داد: خوشبختانه در حال حاضر مطالعات و مقدمات کارت هوشمند بیمه سلامت با همکاری معاونت نظارت و راهبردی ریاست جمهوری انجام شده است و به زودی این کارتها جایگزین دفاتر بیمه‌ای در سطح کشور خواهد شد.

هداوند افزود: با توجه به اینکه سازمان بیمه سلامت سازمان نوپایی است و به جای سازمان بیمه خدمات درمانی در سطح کشور مستقر شده است در این چند ماه توانسته است بسترسازی و زیرسازی خوبی را در سطح کشور جهت اجرای قانون انجام دهد.

وی اضافه کرد: حدود 20 صندوق در سازمان بیمه‌ای براساس قانون باید زیرمجموعه سازمان بیمه سلامت قرار گیرند که در این زمینه اقدامات اجرایی و ابلاغی‌های لازم انجام شده است.

وی افزود: در  8 ماه گذشته دعوت‌نامه‌هایی از سوی سازمان بیمه سلامت ایران به سازمان‌های بیمه‌گر جهت قرار گرفتن در زیرمجموعه سازمان بیمه سلامت ارسال شده است که علی‌رغم ارسال این دعوت‌نامه‌ها برخی از سازمان‌ها همکاری لازم را ندارند.

هداوند در خصوص اعلام اسامی صندوق‌هایی که همکاری لازم را با سازمان بیمه سلامت ندارند گفت: در این خصوص فعلاً اظهارنظری نمی‌کنم.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران بیان داشت: باید دستگاه‌های ناظر از جمله سازمان بازرسی و دیوان محاسبات نیز در حکم اجرای قانون نظارت کافی و وافی را داشته باشند و با دستگاه‌ها و صندوق‌های بیمه‌ای که همکاری لازم را ندارند برخورد کنند.

وی تصریح کرد: تمامی صندوق‌های بیمه‌ای باید زیرمجموعه سازمان بیمه سلامت قرار گیرند و مستثنایی در این زمینه وجود ندارد و همه دستگاه‌ها و سازمان‌های بیمه‌ای باید به قانون تمکین کنند.

هداوند خاطرنشان کرد: تنها زیرمراکز ملکی تأمین اجتماعی زیرمجموعه سازمان بیمه سلامت قرار نخواهند گرفت و بخشهای دیگر سازمان تأمین اجتماعی باید زیرمجموعه سازمان بیمه سلامت قرار گیرند.

وی بیان داشت: در صورتی که سازمانهای بیمه‌گر از قانون تمکین نمی‌کنند باید در برابر مراجع ذی صلاح پاسخگو باشند چرا که سازمان بیمه سلامت وظایف قانونی خود را در خصوص تجمیع صندوق‌های بیمه‌ای و ابلاغیه‌های موردنظر انجام داده است.

به گزارش فارس در بخشی از اساسنامه سازمان بیمه سلامت ایران آمده است:

ماده 1 –الف : حق بیمه : مبلغی است که بر مبنای خدمات مورد تعهد به مشمولان بیمه سلامت برای هر خانوار در یک ماه تعیین می‌شود.

ب : پرونده الکترونیک سلامت : پرونده الکترونیک سلامت مبتنی بر شناسه (کد) ملی که برای هر ایرانی ایجاد می شود و همه اطلاعات مربوط به سلامت وی ، قبل از تولد تا پس از مرگ ، در آن ثبت می شود و با استفاده از رمز عبور و الزامات امنیتی لازم و حفظ حریم خصوصی ، امکان دسترسی به این اطلاعات توسط وی یا پزشک معالج او در سراسر کشور به وجود می آید.

ج : کارگزار : نمایندگی شرکت و یا سازمان بیمه که مجوز قانونی داشته و برای قراردادهای بیمه ای ، بازاریابی ، مذاکره و قرارداد منعقد نموده و خدمات بیمه گذاری را برای بیمه گر انجام می‌دهد.

د : نظام ارائه خدمات سلامت : نظام ارایه خدمات پیشگیری، درمانی و توانبخشی است که در سه سطح به شرح زیر ارائه می‌شود:

– سطح اول ( خدمات پایه سلامت ) : شامل ارتقای سلامت ، پیشگیری ، درمانهای اولیه ، تامین دارو و دیگر اقلام پزشکی ، خدمات پاراکلینیک ، تدبیر فوریتها ، ثبت اطلاعات در پرونده سلامت ، ارجاع و پیگیری بیمار است . نخستین تماس فرد با نظام سلامت از طریق پزشک خانواده یا گروه سلامت ( به عنوان مسئول سطح اول ) صورت می‌گیرد .

– سطح دوم : شامل خدمات تخصصی و توانبخشی سرپایی یا بستری ، تامین دارو و دیگر اقلام پزشکی و خدمات پاراکلینیک مورد نیاز است که اطلاعات مربوط به این سطح توسط ارایه کنندگان خدمات در اختیار مسئول سطح اول قرار می‌گیرد.

-سطح سوم : شامل خدمات فوق تخصصی و توانبخشی سرپایی یا بستری دارای اولویت ، تامین دارو و دیگر اقلام پزشکی و خدمات پاراکلینیک است. بازخورد خدمات این سطح در اختیار سطح ارجاع کننده قرار می‌گیرد.

هـ : بیمه سلامت : شامل تامین تمامی خدمات سطوح سه گانه مندرج دربند "د" در چارچوب مقررات بیمه پایه و بیمه مکمل است. شرکتهای بیمه تجاری و غیر تجاری فقط با رعایت قوانین و مقررات مربوط و مصوبات شورای عالی مجاز به ارایه خدمات بیمه سلامت (پایه مکمل) هستند.

و : بیمه پایه سلامت : تامین بخشی از خدمات سطوح سه گانه مندرج در نظام ارایه خدمات سلامت است که دامنه شمول آن بر اساس بند (ز) ماده (38) قانون تعیین می‌شود.

ز : بیمه تکمیلی : آن دسته از خدمات بیمه سلامت که خارج از تعهدات بسته بیمه پایه سلامت بوده و با انعقاد قراردادهای انفرادی یا گروهی بین بیمه شده و بیمه گر و پرداخت حق بیمه توسط بیمه شده انجام می پذیرد و دولت در قبال آن تعهد مالی ندارد اما موظف به پشتیبانی حقوقی و قانونی لازم است.

ح : نظام ارجاع : فرایندهایی که نحوه ارتباط فرد با نظام سلامت و استفاده وی از سطوح سه گانه سلامت خدمات این نظام را تعیین می‌کند.اطلاعات مربوط به استفاده فرد از خدمات نظام سلامت در پرونده سلامت شخص نزد پزشک خانواده یا گروه سلامت ثبت می‌شود .

ط : پزشک خانواده : فردی با حداقل مدرک دکترای پزشکی عمومی و دارای مجوز معتبر کار پزشکی که علاوه بر ارایه خدمات سطح اول ( خدمات پایه سلامت ) ، مسئولیت تداوم خدمات و اداره گروه سلامت را بر عهده دارد.

ماده 2 : سازمان از ادغام بخش‌های بیمه درمانی تمامی صندوق‌های موضوع ماده (5) قانون محاسبات عمومی کشور در سازمان (صندوق) بیمه خدمات درمانی ، تاسیس و بر اساس مفاد این اساسنامه ، قانون ، قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی و سایر قوانین مربوط اداره می‌شود و کلیه امور ، وظایف و فعالیتهای مربوط به بیمه سلامت دراین سازمان متمرکز واگذار می‌شود.

ماده 3 : سازمان دارای شخصیت حقوقی و استقلال مالی و اداری است و به صورت شرکت دولتی اداره می شود و مدت فعالیت آن نامحدود است.

ماده 4 : مرکز اصلی صندوق در تهران است و می‌تواند در تهران و سایر مناطق کشور از طریق شعب و نمایندگی‌ها یا از طریق واگذاری برخی از امور به کارگزاری‌ها با رعایت تبصره (1) ماده (12) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی نسبت به انجام وظایف قانون خود اقدام کند.

ماده 5 : سرمایه اولی سازمان مبلغ دو میلیارد ریال است که به دویست هزار سهم ده هزار ریالی تقسیم می شود و تمامی ان پرداخت شده و متعلق به دولت است.

تبصره 1- دارایی ها ، تعهدات ، اموال منقول و غیر منقول منابع انسانی ، مالی و اعتباری ، امکانات ، ساختمان ها و تجهیزات مربوط به بخشهای بیمه درمان تمامی صندوقها با  رعایت تبصره های (2) و (4) بند (ب) ماده (38) قانون به سازمان منتقل می‌شود.

تبصره 2- دارایی ها ، اموال منقول و غیر منقول تمامی صندوق‌های موضوع ماده (2) این اساسنامه ، حداکثر تا یکسال پس از ابلاغ اساسنامه ، ارزیابی و به سرمایه سازمان اضافه می‌شود.

فصل دوم – وظایف و اختیارات

ماده 6- موضوع فعالیت سازمان اتخاذ تمهیدات و تامین امکانات و اجرای بیمه همگانی پایه سلامت برای تمامی اتباع ایرانی بر اساس قوانین و مقررات است.

به گزارش فارس، علیرغم ابلاغ اساسنامه سازمان بیمه سلامت از سوی دولت و تجمیع سازمان‌های بیمه گر، هنوز گامی در خصوص تشکیل سازمان بیمه سلامت نشده است و تعدادی از سازمان‌های بیمه گر بنا ندارند زیر مجموعه سازمان بیمه سلامت قرار گیرند.