عملکرد بیمه رازی در قرارداد وزارت نیرو روی میز نقد کارشناسان/پس تصمیمات سندیکائی چه می شود؟!

به گزارش ریسک نیوز به نقل از نشریه بیمه داری نوین روایت بی طرفانه از قرارداد فی مابین وزارت نیرو و بیمه رازی و همچنین نحوة واکنش شرکتهای بیمه با فراخوان وزارت نیرو اصلاً ساده نیست؛ اما تلاش و سعی بر همین بوده است. در عین حال درس های زیادی برای بیمه گران از چند جهت دارد؛ اول اینکه رفتار سندیکایی و منافع صنفی خود را چطور نگهبانی کنند؟ دوم اینکه نگاه نقادانه و آسیب شناسانه به این موضوع داشته باشند و سوم اینکه فارغ از حضور نهادی به نام سندیکا و تنها برای حفظ وجاهت صنعت بیمه نمایشی درخور احترام پیش چشم بیمه گذاران ارائه دهند. در میزگرد پیش رو كه با حضور علی اصغر اصلان بیگی، سرپرست معاونت فنی بیمه های غیرزندگی بیمه رازی؛ مجتبی عطری، عضو کمیسیون فنی سندیکای بیمه گران؛ حسين نوري، مدیر اجرایی شرکت های بیمه وزارت نیرو و بهزاد مهديون، معاون نظارت فني بر بيمه هاي غير زندگي بيمه مركزي برگزار شد سعی بر این بود تا ابعاد مختلف این قرارداد که البته عملاً منتفی شد و مدل قرارداد هم تغییر کرد بررسی شود.

* آقای اصلان‌بیگی لطفاً با یک نگاه تاریخچه‌ای، نقطه نظرات خود را در مورد قرارداد فی‌مابین با وزارت نیرو بیان کنید.

اصلان‌بیگی: بحث فراخوان وزارت نیرو قدمت بسیاری دارد و به دهة هفتاد بازمی‌گردد. از ابتدا تا به امروز به صورت انحصاری و چند جانبه توسط سه شرکت بیمه‌ای انجام می‌شد؛ اما فراخوان امسال متفاوت است. ما در مورد این فراخوان با ۱۴ معاون فنی شرکت‌های بیمه جلسه برگزار کردیم.

من ۳۲ سال سابقة فعالیت در صنعت بیمه را دارم و جزو کسانی هستم که با پروژة وزارت نیرو آشنایی کامل دارد چه زمانی که در استان‌‌ها فعالیت داشتم و چه زمانی که در تهران بودم. پس از انتقالم به بیمه رازی روی پروژه‌‌های مختلف برنامه‌ریزی کردیم که یکی از پروژه‌ها پروژة وزارت نیرو بود. از فروردین شروع به آماده‌سازی زیرساخت‌‌ها کردیم؛ حتی به یاد دارم قبل از اینکه فراخوان مطرح شود یک الی دو جلسه خدمت آقای نوری رسیدیم.

طی جلسه‌ای، دوستان پیشنهاد دادند با توجه به تجربه‌ای که من دارم و این پروژه نیز پروژة بزرگی است و کمتر شرکتی می‌تواند به تنهایی آن را اداره کند قرارداد‌مان را مشارکتی یا کنسرسیوم کنیم؛ اما این پیشنهاد پذیرفته نشد؛ چون کار ساده‌ای نیست در نهایت پیشنهاد دادم که استانی شود یا بیمه‌گذاری شود؛ اما دوستان نپذیرفتند. من از همان جلسة اول رسماً اعلام کردم که ما به جد وارد این پروژه می‌شویم و شدیم. فراخوان برگزار شد و نرخ از طریق 13 معاون رصد شد و توافق صورت گرفت و در انتها توسط کمیسیون تخصصی سندیکا اعلام و به صنعت ابلاغ شد. من با این موضوع آشنایی کامل داشتم؛ بنابراین خودمان نرخ را رصد و نرخ خود را اعلام کردیم نرخ ما پایین‌تر از نرخ اعلام‌شده بود؛ البته دو شرکت دیگر هم با نرخ‌‌های متفاوت ولی نه به این میزان اعلام حضور کردند. نرخ شرکت بیمه آتی حافظ تقریباً با نرخ بیمه رازی با اختلاف سه هزار و 800 تومان یکسان بود.

* نرخ اعلامی شما چقدر بود؟

اصلان‌بیگی: نرخ اعلامی ما ۲۳۵ هزار تومان بود. من با این پروژه آشنایی کامل داشتم و بر اساس نرخ‌نامه کار کردیم و آمار وزارت نیرو را هم داشتیم؛ از طرفی به صورت عملکردی آمار سه شرکتی را که حدود ۹۰ درصد پروژه را هدایت می‌کردند بررسی کردیم؛ حتی ترازنامه‌های مالی مصوب آنها را بررسی کردیم و متوجه شدیم ضریب خسارت، آن چیزی نیست که دوستان اعلام کرده‌اند؛ به همین دلیل نرخ خود را اعلام کردیم؛ یعنی هم به صورت نرخ‌نامه‌ای و هم به صورت عملکردی جلو رفتیم. از طرفی سرانة حق بیمه را در طول سه سال از سال 97 تا 99 رصد کردیم.

* بیان کردید که ضریب خسارت آن چیزی نبود که اعلام شد؛ لطفاً کمی بیشتر توضیح دهید.

اصلان‌بیگی: طی بررسی‌ها ضریب خسارت ترکیبی شرکت‌های بیمه کمتر از ضریب خسارتی است که به بیمه­گذار اعلام کرده‌اند. ضریب خسارت این پروژه بین ۸۱ تا ۸۴ بود. سهم پرتفوی بیمه دانا ۳۰ درصد و بیمه ایران حدود ۲۰ الی ۲۲ درصد و بیمه سینا حدود ۳۸ درصد از پرتفوی وزارت نیرو در سال گذشته بود که به صورت وزنی ضریب خسارت آنها از پرتفوی درمان محاسبه و احصاء شد.

بعد از اعلام نرخ، برندة مناقصه شدیم؛ اما باید بگویم که این نرخ برای ۴۰۰ هزار نفر بیمه‌شده و کل پرتفوی و بیمه­گر واحد بود نکتة دیگر اینکه در یکی از بندهای قرارداد آمده است که بیمه‌گر باید انحصاری باشد و از سال قبل برای این کار اقداماتی انجام داده بودند؛ ولی موفق نشده بودند؛ ولی امسال به جد دنبال این بودند که کل پرتفوی اموال نزد یک بیمه‌گر باشد. پرتفوی اموال در اسناد مناقصه ۲۰۰ میلیارد تومان ثبت شده بود؛ ولی طی مذاکرات و جلساتی که با شرکت ساتکاب داشتیم قول حداقل بالغ بر ۶۰۰ میلیارد تومان داده شد. با جمیع جهات و با توجه به نرخی که اعلام کردیم ممکن است در بخش بیمة درمان سودی حاصل نشود؛ ولی قطعاً اموال سود خواهیم کرد در نتیجه بیلان کار برای ما مثبت است.

* آقای عطری، صحبت‌های آقای اصلان‌بیگی را شنیدید نظر شما چیست و همچنین دربارة قراردادهای دو دهة اخیر دانا و وزارت نیرو را کمی توضیح دهید؛ همچنین لطفاً به بررسی‌ها در کمیتة فنی اشاره کنید.

عطری: قبل از پاسخ به این سؤال باید در مورد قراردادهای وزارت نیرو و آیین‌نامه‌‌های بیمه مرکزی توضیحی ارائه کنم. مستحضر هستید امروز آیین‌نامة شمارة ۹۹، آیین‌نامة جاری در مورد قراردادهای درمان تکمیلی و آخرین آیین‌نامه‌ای است که توسط شورایعالی بیمه تصویب شد و برای شرکت‌‌های بیمه لازم‌الاجراست. آیین‌نامة ۹۹ مربوط به قراردادهای بیمه درمان تکمیلی است در حالی که قرارداد وزارت نیرو یک قرارداد فول درمان است که هم بیمة پایه و هم بیمة تکمیلی آن توسط شرکت‌‌های بیمه انجام می‌شود. آیین‌نامة ۹۹ اشاره دارد به اینکه مواردی که خارج از آیین‌نامة ۹۹ هستند حتماً باید قبل از آن از دفتر فنی بیمه مرکزی مجوز مربوطه در این مورد دریافت شود؛ به همین دلیل امسال با توجه به فراخوان وزارت نیرو مناقصه‌ای برگزار شد که به دریافت شرایط و توافقات از بیمه مرکزی بود. از حدود تقریباً ۹ ماه قبل در سندیکا بحث و بررسی‌‌های بسیاری در شورای عمومی مدیران صورت گرفت. با توجه به وضعیت نامناسب بیمه درمان و نرخ‌شکنی‌‌های نامتعارف مقرر شد کمیته‌ای در سندیکا با عنوان کمیتة بررسی نرخ و شرایط تشکیل شود تا قراردادهای درمان و برخی قراردادهای دیگر طبق شرایطی که در کمیته مشخص می‌شود بررسی و به شرکت‌‌های بیمه اعلام شود.

در مورد قراردادهای درمان پیش‌بینی شد که قراردادهایی که جمعیت بیمه‌شدگان‌شان بالای ۲۰ هزار نفر هستند باید به کمیته (متشکل از نمایندگان شرکت‌های بیمه که در کارگروه درمان انتخاب شدند به همراه شرکت بیمه‌گر قبلی) ارجاع داده شوند تا ضریب خسارت و عملکرد و تعرفه‌‌ها و سایر آیتم‌‌های تأثیرگذار در نرخ و شرایط به شرکت‌‌های بیمه‌ای که قصد شرکت در مناقصه داشتند اعلام شود و آنها به عنوان حداقل نرخ فنی آن را رعایت کنند. از آنجایی که قرارداد وزارت نیرو شامل این مصداق می‌شد به استناد این مصوبة سندیکا در کمیتة فنی سندیکا مطرح شد.

طی جلسه‌ای که در شرکت بیمه ایران با حضور مدیران فنی اشخاص حدود ۱۴ شرکت در مورد این قرارداد برگزار شد توضیحات لازم ارائه و قرار شد در جلسات آتی که با حضور مدیران درمان و اشخاص شرکت‌‌های بیمه برگزار می‌شود عملکرد این قرارداد بررسی و نرخ و شرایط اعلام شود.

در این جلسات شرکت‌‌های بیمه‌ای که این قرارداد را اجرا کرده بودند با ارائه آمار و ارقام عملکرد خود را ارائه کردند؛ حتی اعلام کردیم که بهترین کار این است که کار دیگری هم انجام دهند؛ چون قرارداد هنوز پایان نیافته بود و خسارت‌‌های در جریان و خسارت‌‌های معوقه قرارداد هم وجود داشت روال شرکت‌‌های بیمه هر سال این است که قراردادهای ۸ ماهه یا ۹ ماهه را بررسی و خسارت‌‌های در جریان و … را لحاظ کنند و به خسارت پرداختی آن قرارداد برسند و آن را مبنا قرار دهند.

پیشنهاد کردیم عملکرد دوره‌های قبلی قرارداد را که ۱۰۰ درصد خسارت‌‌ها مشخص شده است نیز برای بررسی، ملاک عمل قرار دهند؛ بنابراین قراردادها بررسی و عملکردها ارائه شدند. چند آیتم برای تعیین نرخ مد نظر قرار گرفت. یکی از آیتم‌ها شرایط قرارداد بود دیگری تغییرات این قرارداد نسبت به دورة قبل از آن بود. یک سری تعهدات طبق فراخوان جدید افزایش پیدا کرده بود. از جمله برخی فرانشیزها کاهش پیدا کرده بود که بر نرخ حق بیمه تأثیر می‌گذاشت. در کنار آن افزایش تعرفه‌ها بود. متأسفانه برای اولین بار در سال 99 دو بار یکی در اردیبهشت ماه سال 99 و دیگری دی ماه 99 با افزایش تعرفه‌‌های درمانی مواجه شدیم. در کنار این، بخش قابل توجهی از خسارت‌‌های درمان به ویژه در قرارداد وزارت نیرو هزینه‌‌های دندانپزشکی بود. هزینه‌‌های دندانپزشکی تا سال گذشته بر اساس تعرفه‌‌های مصوب سندیکا محاسبه و پرداخت می‌شد؛ چون تعرفه‌‌های قانونی برای آن وجود نداشت. برای اولین بار تعرفه‌‌های دندانپزشکی هم توسط وزارت بهداشت ابلاغ شد. این تعرفه‌‌ها در سال ۱۴۰۰ در مقایسه با تعرفه‌‌های اعلامی سندیکا در سال 99 رشد قابل توجهی داشت. حدود ۱۶ خدمت شایع دندانپزشکی را با تعرفه‌های سال گذشته مقایسه کردیم و متوجه شدیم که تعرفه‌ها حدود ۸۶ درصد رشد داشته است.

* در این محاسبات چقدر کار کارشناسی صورت گرفته است؟

عطری: یکی از اقدامات و فعالیت‌های کارگروه درمان تهیة جدول حداقل نرخ پیشنهادی بر اساس تغییر تعرفه‌هاست. همان‌طور که بیان کردم برای اولین بار اواخر سال ۹۹ افزایش مجدد تعرفه را داشتیم و از همان زمان این کارگروه به دنبال این بود که تعرفه‌‌ها را متناسب با افزایش تعرفه‌ها اصلاح کند. از همان زمان کار آغاز شد؛ چون در اردیبهشت امسال هم افزایش تعرفة مجدد داشتیم امسال تصمیم داشتیم جدول حداقل نرخ پیشنهادی برای شرکت‌‌های بیمه را زودتر آماده کنیم تا به شرکت‌‌های بیمه اعلام شود؛ البته سندیکا ضمانت اجرایی ندارد و کارها بیشتر به شکل پیشنهادی و هماهنگی با شرکت‌‌های بیمه انجام می‌شود. آن جدول از آن زمان مشخص شده بود؛ در جلسه‌ای که با حضور معاونین فنی شرکت‌های بیمه در بیمه ایران برگزار شد، ميزان افزايش تعرفه‌ها و همچنين تأثير كلي تعرفه‌ها بررسي شد.

* در نهایت در سندیکا نرخ 279 هزار تومان پیشنهاد شد؟

عطری: خیر. از آنجا كه بخشي از حق بيمه از محل بيمه مسئوليت حرفه‌اي كارفرما در مقابل كاركنان تعيين مي‌شد و نرخ حق بيمه درمان نيز باید متناسب با تعداد بيمه‌شدگان اصلي و افراد تحت تكلف تنظيم شود، به منظور پرهيز از اشتباهات احتمالي نرخ در جدول مناقصه ارائه شد كه ميانگين نرخ براي بيمه‌شدگان اصلي و افراد تحت تكلف 279 هزار تومان بود و اكثر شركت‌هاي بيمه كه در مناقصه شركت كرده بودند اين نرخ را رعايت كردند و ظاهراً بيمه رازي نرخ پايين‌تري را ارائه كرده بود؛ اما بعد از انجام مناقصه به دليل اعتراضات شركت‌هاي بيمه موضوع مجدداً در سنديكا مطرح شد.

* در بررسی مجدد چه تصمیمی اتخاذ شد؟

عطري: با توجه به تعهد اخلاقي شركت‌هاي بيمه در ارائه نرخ و شرايط مورد توافق و نرخ‌شكني مورد اشاره، اين موضوع به دليل اعتراض شركت‌هاي بيمه در كميسيون فني سنديكا مورد بررسي مجدد قرار گرفت كه كميسيون فني نيز با تأييد نرخ پيشنهادي كميته و به منظور يكپارچگي شركت‌هاي بيمه پيشنهاد كرد كه بدون درنظر گرفتن هزينه‌هاي اجرايي و عملياتي، نرخ به 255 هزار تومان كاهش يابد.

* آقای نوری، لطفاً از زمان تصمیم‌گیری برای مناقصه تا باز شدن پاکت‌ها اشاره کنید که چه روندی وجود داشت؟

نوری: برای پاسخ به این سؤال باید به اتفاقات سال گذشته و اینکه چرا به فراخوان رسیدیم، بپردازم. روش فراخوان طی چند سال اخیر برای اولین بار بود که انجام می‌شد. سال قبل با شرکت‌‌های بیمه به ویژه سه شرکت دانا و سینا و ایران که عمدة پرتفوی وزارت نیرو را داشتند مکاتبه کردیم و از آنها قیمت خواستیم. آنها اعلام کردند که مطابق اعداد عملکردی با تعهدات قبلی حاضریم با ۲۴۵ هزار تومان بدون ارزش افزوده بیمه‌نامه صادر کنیم؛ اما با ارزش افزوده به رقم ۲۷۰ الی ۲۷۵ هزار تومان می‌رسیدیم. طی جلساتی با برخی شرکت‌‌های بزرگ بیمه‌ای چهار تعهد عمده افزایش پیدا کرد؛ اما با این حال قیمت با توجه به ارزش افزوده ۲۱۱ هزار تومان شد؛ وقتی با شرکت‌‌های مذکور به توافق رسیدیم سه شرکت دانا و سینا و ایران هم اعلام کردند که حاضر هستند با همین قیمت بیمه‌نامه صادر کنند؛ به تعبیر دیگر وزارت نیرو چهار خدمت اصلی را افزایش داد؛ اما قیمت نه ۲۷۵ بلکه ۲۱۱ هزار تومان تصویب شد؛ ولی متأسفانه شرکتی که چنین قیمتی را اعلام کرده بود، موفق نشد قراردادی با شرکتی ببندد؛ چون وزارت نیرو بیش از 200 شرکت زیرمجموعه دارد که بعد از اینکه نرخ در وزارت نیرو تعیین می‌شود شرکت بیمه با آنها رایزنی می‌کند و قرارداد می‌بندد؛ اما شرکت پیشنهاددهنده نتوانست پرتفویی جذب کند؛ چون معمولاً بیمه‌گذار در شرایط یکسان علاقه دارد با بیمه‌گذار قبلی خود ادامه همکاری داشته باشد. وزارت نیرو از سال 73 بیمه‌گذار بیمه دانا بود مدت زیادی هم بیمه‌گذار بیمه ایران بود؛ اما چون شرکت مذکور سابقه‌ای در وزارت نیرو نداشت، نتوانست پرتفویی از این مجموعه جذب کند.

وزارت نیرو برای داشتن آمار عملکردی، نرم‌افزاری تهیه کرد و از شرکت‌‌های بیمه به ویژه سه شرکت دانا، ایران و سینا خواست تا سیستم نرم‌افزاری خود را به این نرم‌افزار متصل کنند؛ اما نامه‌ای با سه امضا از سوی این سه شرکت برای وزارت نیرو ارسال شد مبنی بر اینکه از لحاظ تکنیکال نمی‌توانیم به سیستم شما متصل شویم و هرگاه اطلاعات خواستید به شما ارائه می‌دهیم. برای من خیلی جالب بود؛ چون سیستم نرم‌افزاری بیمه ایران متفاوت از بیمه دانا و سیناست؛ همچنین نرم‌افزار وزارت نیرو در شرکت بیمة دیگری به سیستم فناوران که سیستم نرم‌افزاری اکثریت بیمه‌هاست متصل بود. این یعنی اینکه اتصال از لحاظ تکنیکال مشکلی نداشت؛ اما چطور بیمه ایران که هنوز از او درخواستی نداشتیم اعلام کرده بود ما نمی‌توانیم به سیستم شما متصل شویم؛ بنابراین این مسئله برای من جای تعجب داشت. در وزارتخانه فرض بر این گرفته شد که آنها (سه شرکت) قصد ندارند اطلاعات را در اختیار ما قرار دهند؛ بنابراین چاره این‌طور اندیشیده شد که بین شرکت‌‌های بیمه رقابت ایجاد کنیم تا آنها اعداد درستی ارائه دهند. در اثناء برگزاری فراخوان یکی از شرکت‌‌ها اعلام کرد که خسارت هشت ماهه‌مان ۱۰۱ درصد است که به آنها اعلام کردیم که شما شرکت زیان‌ده هستید و شرایط شرکت در فراخوان وزارت نیرو را ندارید آنها بلافاصله پرسیدند که بیمه دانا چند درصد اعلام کرده است؟ گفتیم؛ چه تفاوتی دارد شما آمار عملکردی خود را ارائه دهید. بعد از سه روز متوجه نرخ بیمه دانا که 74 درصد بود شدند و نرخ 77 درصد را اعلام کردند. بیمة ایران خسارت هشت ماهة خود را ۵۹ درصد اعلام کرد. حال در نظر بگیرید ۲۷۵ هزار تومان بدون افزایش خدمات به ۲۱۱ هزار تومان با افزایش خدمات تبدیل شده است و خسارت هشت ماهة آنها نیز ۵۹ درصد است؛ اگر ۲۷۵ هزار تومان قرارداد می‌بستیم چه اتفاقی می‌افتاد؟ معتقدم؛ منافع بیمه‌گذار باید جلب شود. خسارت بیمه سینا طی هشت ماه ۷۸ درصد اعلام شد که متوسط آنها حدود ۷۱ درصد می‌شد و با توجه به آمار عملکردی سنوات قبل ۷۱ درصد خسارت هشت ماهه در 12ماه به ۸۰ درصد می‌رسید؛ اگر ۸۰ درصد را ضربدر عدد حق بیمه کنید با 40 درصد افزایش تعرفه به رقم اعلامی بیمه رازی یعنی 235 هزار تومان افزایش می‌رسید. شرکت بیمة رازی تمام شرایط را داشت و ما نیز درخواست داشتیم که همة پورتفوی به مدت یک سال در بیمه رازی تجمیع شود و سال بعد هم به همین شکل رقابتی ادامه یابد و اگر شرکت دیگری قیمت پایین‌تری داد پرتفوی به آن شرکت منتقل شود؛ البته منظورم از قیمت پایین‌تر قیمت منطقی است؛ که هم منافع بیمه‌شده و بیمه‌گذار و هم منافع بیمه‌گر تامین شود.

* آیا کارگروه خاصی در وزارت نیرو برای مطالعه روی این فرایند دارید؟

نوری: بله.

* لطفاً در مورد این کارگروه توضیح کوتاهی ارائه کنید.

نوری: شرکت ساتکاپ (ساخت و تهیه کالای آب و برق) که نایب رئیس هیئت مدیرة آن هستم یکی از شرکت‌‌های مادر تخصصی وزارت نیروست که مستقیم زیر نظر وزیر نیرو فعالیت می‌کند. در اساسنامة این شرکت کار بیمه‌ای هست این شرکت یک دفتر تخصصی به نام دفتر بازرگانی و بیمه دارد و از سنوات قبل هم کارگزاری بیمه داشتیم و سهامدار بیمه حافظ بودیم که البته همه آنها را واگذار کرده‌ایم در واقع ۹۴ شرکت خصوصی خود را واگذار کرده‌ایم و امروز به شرکت مادر تخصصی تبدیل شده‌ایم و بر کار شرکت‌‌ها نظارت می‌کنیم. برخی از ۹۴ شرکت، شرکت‌‌های بیمه‌ای بودند؛ بنابراین کار تخصصی بیمه در این شرکت مسبوق به سابقه است.

وقتی شرکت‌های بیمه به جز دانا و ایران به قیمت بیمه رازی اعتراض کردند و فضای تخریبی شدیدی در سطح کشور ایجاد شد. در نهایت با توجه به فضای تغییر دولت تصمیم بر این شد تا اگر شرکت‌‌های دیگر هم این قیمت را قبول دارند وارد عرصه شوند تا فقط شرکت بیمه رازی نباشد به این ترتیب در مرحلة اول سه شرکت و در مرحلة دوم سه شرکت دیگر و در مرحلة سوم چهار شرکت و در مرحلة پنجم ۲ شرکت معرفی شدند به این ترتیب ۱۲ شرکت قیمت خود را ۲۳۵ هزار تومان بیان کردند. شرکت بیمه ایران به شعب خود نامه داد که شعبی که کمتر از ۷۰ درصد ضریب خسارت دارند، می‌توانند با همین شرایط قرارداد ببندند و اکثر استان‌‌ها اعلام آمادگی کردند؛ از جمله آب و فاضلاب استان تهران که ۴۰ هزار بیمه‌شده داشت. ضریب خسارت بیمه ایران که ۲۵ درصد پرتفوی ما را دارد زیر ۷۰ درصد بود و این یعنی اینکه قیمت را ۱۱۰ درصد افزایش داده بودند تا به رقم ۲۷۹ هزار تومان برسند که این رقم اجحاف در حق همکاران ما در سطح وزارت نیروست.

عطري: همان‌گونه كه در جلسه نيز اعلام شد، بيمه دانا به منظور صحت ضريب خسارت اعلامي آمادگي خود مبني بر ارائه ريزخسارت‌هاي پرداختي قراردادهاي في‌مابين و همچنين قراردادهاي سال‌هاي قبل را كه خسارت‌هاي پرداختي قطعي آن مشخص شده است اعلام كرد.

* آقای مهدیون لطفاً به نقش بیمه مرکزی در این شرایط بپردازید.

مهدیون: روش کار بیمه مرکزی نظارت بر رعایت آیین‌نامه‌‌های مصوب شورای عالی بیمه و مجوزهایی است که توسط همکاران ادارة کل دفتر برنامه‌ریزی و امور فنی ابلاغ می‌شود. همان‌طور که آقای دکتر عطری اشاره کردند قرارداد وزارت نیرو یک قرارداد فول درمان و خاص است. به دلیل پوشش‌‌های خاصی که دارد هر ساله شرکت‌‌های بیمه با مکاتبه‌ای که با ادارة کل دفتر برنامه‌ریزی و امور فنی انجام می‌دهند مجوز مربوطه را در ارتباط با شرایط قرارداد دریافت می‌کنند.

در ارتباط با حق بیمه همکاران اداره کل دفتر برنامه‌ریزی و امور فنی معمولاً در مجوزهایی که ارائه می‌دهند اشاره می‌کنند که هر شرکت بیمه بر اساس نرخ‌نامة خود که مادة ۲ آیین‌نامة ۹۴ شرایط آن را مشخص می‌کند باید بر اساس آن اقدام کنند. روش بیمه مرکزی در نظارت بر این نوع قراردادها این‌گونه است که وقتی شرایط مورد تأیید برای آنها ارسال شد تأکید می‌شود با رعایت شرایط ارسالی، ضروری است نرخ‌نامة موضوع مادة ۲ آیین‌نامة ۹۴ نیز رعایت شود.

آنچه برای بیمه مرکزی مهم است رعایت آیین‌نامه‌ها، مقررات و مجوز ارسالی از طرف واحد ذی‌ربط بیمه مرکزی است. در این راستا با مدیران عامل و معاونان فنی شرکت‌‌های بیمه مکاتبه کرده‌ایم تا حتماً قراردادی که با وزارت نیرو منعقد می‌کنند منطبق با تیپ قراردادی‌ باشد که ادارة کل برنامه‌ریزی و امور فنی بیمة مرکزی تأیید کرده است؛ چون تیپ قراردادهای وزارت نیرو در برخی موارد مغایرت‌هایی داشت که آن را به همة دوستان اعلام کردیم.

طبق روال معمول، با هر شرکت بیمه‌ای که بر خلاف شرایط مورد تأیید ادارة کل برنامه‌ریزی و امور فنی بیمة مرکزی قرارداد بسته باشد اقدامات نظارتی خود را انجام می‌دهیم. بیمة مرکزی با همة شرکت‌ها به صورت یکسان برخورد می‌کند و اصلاً تفاوتی ندارد که این شرکت خصوصی است یا دولتی از سال‌های قبل سابقة همکاری با وزارت نیرو داشته یا نه. آنچه باید رعایت شود آیین‌نامه‌‌های بیمة مرکزی و مجوزهای ابلاغی است.

آنچه در مورد تعیین حق بیمه برای بیمة مرکزی اهمیت دارد این است که هر شرکت بیمه بر اساس نرخ‌نامة خود که طبق ماده ۲ آیین‌نامة ۹۴ تعیین‌شده، اقدام کرده باشد.

نکتة دیگر اینکه شرکت‌های بیمه باید به بیمة مرکزی در مورد نحوة تعیین حق بیمه گزارش توجیهی ارائه کنند؛ سیاست بیمه مرکزی همواره بر این بوده است که شرکت‌های بیمه آزادی عمل داشته باشند تا بتوانند با بیمه‌گذاران خود وارد مذاکره شوند فقط آنچه مهم است این است که حق بیمه باید مطابق با نرخ‌نامة شرکت و شرایط قراردادشان مطابق با آیین‌نامة های مصوب شورای عالی بیمه، مقررات و مجوز دریافتی باشد. نرخ حق بیمه در اختیار شرکت‌های بیمه است منتها فقط باید حق بیمه فنی تعریف کنند؛ چون ما در نهایت بر اساس آيین‌نامة ۹۴ ضریب خسارت رشته را بررسی می‌کنیم؛ اگر در رشتة درمان که مورد بحث ماست ضریب خسارت از ۸۰ درصد بیشتر باشد انحراف صورت گرفته است که در این مورد مطابق بندهای مندرج در مادة 8 آیین‌نامة شمارة 94 حسب مورد، اقدامات نظارتی لازم مانند اخطار کتبی به مسئول فنی، معاون فنی، مدیرعامل و … صورت می‌پذیرد. در مورد حق بیمه اینکه بگوییم نرخ‌شکنی صورت گرفته است اصلاً این‌طور نیست؛ چون اصلاً تعرفه‌ای وجود ندارد که شکسته شده باشد؛ ولی هر شرکت بیمه‌ای باید به نرخ‌نامة خود متعهد باشد؛ چون نرخ‌نامه طبق آیین‌نامه پس از تعیین توسط کمیته‌ای متشکل از اکچوئر، مسئول فنی رشتة ذی‌ربط و معاون فنی و تأیید مدیرعامل به تصویب هیئت مدیرة شرکت نیز رسیده است و از نظر ما معتبر است فقط این نرخ جوابگوی عملکرد آن شرکت بیمه باشد و ضریب خسارت شرکت از حد معینی (در رشتة درمان 80 درصد) بالاتر نباشد؛ بالا بودن ضریب خسارت، نشان می‌دهد که نرخ‌نامه نیاز به بازنگری دارد و باید اصلاح شود.

* نامه‌ای برای بیمه رازی ارسال کردید مبنی بر اینکه حق بیمة پیشنهادی شما بر اساس سوابق عملیاتی آن شرکت در رشتة درمان و آمار، عملکرد قرارداد در سال‌‌های گذشته فاقد توجیه فنی است. ارسال این نامه در چه راستایی بوده است؟

مهدیون: ما از آنها خواستیم تا گزارش توجیهی ارسال کنند؛ چون پیش‌بینی و برآوردمان این بود که این حق بیمه با توجه به حق بیمة سال گذشته، افزایش تعرفه‌‌های تشخیصی و درمانی (چند مرحله افزایش تعرفه داشتیم) و عملکرد قرارداد، نمی‌تواند پاسخگو باشد؛ بلکه از آنها خواستیم تا گزارش توجیهی ارسال کنند و از بیمه رازی در دو مرحله این گزارش را دریافت کردیم که کارشناسان بیمه مرکزی روی آن کار می‌کنند.

در قراردادهای وزارت نیرو ۱۰۰ درصدی نمی‌توان بر اساس مادة ۲ آیین‌نامة 94 قضاوت کرد؛ بلکه در بخش‌هایی باید عملکرد قرارداد مدنظر قرار گیرد.

با همة این بررسی‌ها نمی‌توان گفت که بیمه رازی درست یا غلط عمل کرده است یا بیمه دانا درست یا غلط عمل کرده است تا زمانی که گزارشات توجیهی‌‌ را دریافت نکنیم و محاسبات را نبینیم نمی‌توانیم اظهارنظر کنیم. هر شرکتی می‌تواند بر اساس موازین فنی خود به نرخ متفاوتی برسد؛ چون تعرفه‌ای نداریم که بگوییم از این تعرفه عدول کرده‌اید.

* در واقع بیمه مرکزی بر اساس گزارش شرکت‌‌ها قضاوت می‌کند و مطالعه‌ای روی نرخ فنی و … ندارد؟

مهدیون: بیمه مرکزی، چندین سال است که در تعیین نرخ دخالت نمی‌کند و به جز بعضی رشته‌ها مثل بیمه شخص ثالث که قانون خاص دارند تعیین نرخ را با تأکید بر رعایت مفاد آیین‌نامة شمارة 94 به شرکت‌‌های بیمه واگذار کرده است و به صورت عملکردی از طریق صورت‌‌های مالی و بررسی ضریب‌‌ خسارت شرکت‌های بیمه در رشته‌های مختلف عملکرد شرکت‌های بیمه را نظارت می‌کند به طوری که اگر شرکت بیمه‌ای ضریب خسارتش طبق صورت‌های مالی حسابرسی شده از حد مقرر در مادة 6 آیین‌نامة شمارة 94 تجاوز کند وارد عمل می‌شود؛ ولی در مورد شرایط قرارداد چون در رشته‌های مختلف بیمه آیین‌نامة مصوب شورای عالی بیمه داریم باید مفاد آیین‌نامه‌ها توسط شرکت‌های بیمه رعایت شوند. در قرارداد وزارت نیرو از بیمه رازی خواستیم تا محاسبات را ارائه کند و همکارانم در بیمه مرکزی روی آن کار می‌کنند تا ببینیم چقدر با نرخ‌نامه تطابق دارد.

* آقای اصلان‌بیگی چرا نرخ ۲۷۹ تومان مصوب سندیکا را مد نظر قرار ندادید و چرا عدد ۲۳۵ تومان را ارائه کردید؟ سؤالم در واقع دو بخش دارد؛ یکی اینکه چرا به توافقی که در سندیکا صورت گرفت پایبند نبودید دوم اینکه ریشه‌های فنی عدد 235 تومان را مختصری توضیح دهید.

اصلان‌بیگی: این توافقنامه بین معاونان صورت گرفت و برای شرکت‌های بیمه الزام‌آور نیست؛ از طرفی همة معاونان هم حضور نداشتند فقط 12 معاون حضور داشتند. توافقی هم صورت نگرفت؛ چون امضائی نشد.

* به این ترتیب شما موافق نشست‌های سندیکا نیستید؟

اصلان‌بیگی: ما به نظر سندیکا احترام می‌گذاریم. آقای کریمی هم بیان کردند که این نرخ، نرخی بود که معاونان اعلام کردند از طرفی این نرخ باید در کمیسیون و بعد از آن شورای فنی مورد بررسی قرار می‌گرفت و بعد از آن ابلاغ می‌شد؛ اما چنین نشد؛ چنان‌که اگر ابلاغ هم می‌شد قطعاً رعایت می‌کردیم. با احترام به سندیکا معتقدم؛ سندیکا مرجع تعیین نرخ نیست.

عطري: بر اساس مصوبة عمومي شوراي مديران سنديكا بررسي و ابلاغ آن به كميته واگذار شده بود و نيازي به بررسي مجدد آن در كميسيون فني سنديكا نبود و به شركت‌هاي بيمه‌اي كه در مناقصه شركت كرده بودند نيز ابلاغ شده بود.

* ما قصد داریم این موضوع را آسیب‌شناسی کنیم تا همة شرکت‌های بیمه از یک نرخ تبعیت کنند.

اصلان‌بیگی: در این صورت رقابت چه می‌شود؟ حق بیمه‌گذار چه می‌شود؟ تعرفه‌سازی را برداشته‌اند تا حقوق بیمه‌گذار رعایت شود.

* در این صورت باید نشست‌های سندیکا و تصمیماتی که آنها می‌گیرند کنار گذاشته شود.

اصلان‌بیگی: به نظرم در بعضی از مسائل ضرورتی ندارد سندیکا نشست برگزار کند؛ نشستی که سندیکا برای این موضوع داشت دقیقاً تعرفه‌سازی صورت گرفت؛ اگر قرار است تعرفه‌سازی صورت گیرد بیمه مرکزی باید آن را انجام دهد نه سندیکا.

* آقای اصلان‌بیگی شما به عنوان کارشناس صنعت بیمه که سال‌هاست در این صنعت سابقه دارید دستورالعمل مناقصات بیمه‌ای سندیکا را مفید فایده نمی‌دانید؟

اصلان‌بیگی: این یک دستورالعمل است و قانون نیست. این دستورالعمل اعلام می‌کند بهتر است برای اینکه حقوق بیمه‌گران رعایت شود و بیمه‌گذاران سوءاستفاده نکنند هم‌رأی باشیم و نرخ واحد ارائه کنیم؛ ولی الزام‌آور نیست.

* پس چرا چنین دستور‌العملی ایجاد می‌کنند؟

اصلان‌بیگی: به نظرم این دستورالعمل اصلاً ضرورتی ندارد و شرکت‌های بیمه باید خود نرخ فنی خطر را که خط قرمزشان است رعایت کنند تا دچار آسیب نشوند.

* آقای عطری شما نظرتان را در دو باب ارائه کنید؛ یکی دربارة صحبت‌های آقای نوری نظرتان چیست دیگر اینکه در ارتباط با صحبت‌های آقای اصلان‌بیگی معتقدید که نرخ مصوب سندیکا نوعی تعرفه‌سازی است و اساساً سندیکا نباید دخالت کند؟

عطری: شرکت‌های متعددی جزو بیمه‌گذاران وزارت نیرو هستند و در اختیار قرار دادن نرم‌افزار یعنی همة بیمه‌گذاران به تمام اطلاعات شرکت شما دسترسی پیدا می‌کنند و این قابلیت وجود ندارد که فقط اطلاعات مربوط به آن بیمه‌گذار در اختیار شرکت مورد نظر قرار گیرد؛ به همین دلیل از سوی شرکت‌های دانا و سینا و ایران اعلام شد که نمی‌توانند نرم‌افزار را در اختیار شما قرار دهند.

خواهش دیگر ما از آقای نوری در آن زمان این بود که وقتی اطلاعاتی در اختیار شما قرار می‌دهیم آن را راستی‌آزمایی کنید تا صحت اطلاعات ارائه شده مشخص شود.

* آیا با فناوران جلسه برگزار کردید تا راه حلی برای این موضوع ارائه شود؟

عطری: اصلاً بحث وزارت نیرو به عنوان یک بیمه‌گذار مطرح نیست و بسیاری از بیمه‌گذاران چنین درخواستی دارند که در این مورد مذاکراتی با شرکت فناوران انجام شده است.

* درست است؛ ولی قرار نیست همه اطلاعات ارائه شوند؛ چرا سیستمی نمی‌کنید که بیمه‌گذار به آن بخش از اطلاعات لازم دسترسی داشته باشد. آیا با فناوران جلساتی در این زمینه برگزار کردید؟

عطری: یکی از درخواست‌‌های ما همین بود. هر تغییری در نرم‌افزار فناوران درخواست شود نیاز به بررسی توسط شرکت دارد؛ اگر قابلیت اجرا داشته باشد مدت زمان اجرایی شدن آن را مشخص و اعلام می‌کنند. در حال حاضر نرم‌افزار فناوران این قابلیت را ندارد. درخواست هم کرده‌ایم نه فقط برای قرارداد وزارت نیرو بلکه تمام شرکت‌‌های بیمه‌ای که با فناوران کار می‌کنند این درخواست را دارند؛ اتفاقاً در قرارداد درمان عقیدة شخصی‌ام این است که وقتی بیمه‌گذار خود مستقیماً در جریان پرداخت خسارت قرار بگیرد تعامل و همکاری‌اش افزایش می‌یابد؛ اگر آقای نوری به این نتیجه برسد که ضریب خسارت در یک قرارداد ۱۲۰ درصد شده است قطعاً همکاری‌های لازم را در جریان افزایش آن خواهد کرد. در مورد بیمه ایران نیز به نظرم بیمه ایرانی‌ها باید این بخش را توضیح دهند. ما به اطلاعاتی که خدمت عزیزان ارائه کرده‌ایم اعتقاد داریم و حاضریم آن اطلاعات راستی‌آزمایی شوند.

* یکی از بانک‌ها نیز با چنین چالشی مواجه بود؛ شرکت ارائه‌دهندة خدمات فناوری قادر نبود درخواست‌های مورد نظر بانک ملی را به سرعت عملیاتی کند؛ بنابراین لایة واسط ایجاد و حاکمیت سرویس عملاً در اختیار بانک قرار گرفت. از آن به بعد پلتفرم کلی در اختیار شرکت تحت قرارداد بود؛ اما بانک می‌توانست در هر زمان که می‌خواهد سامانه‌های مورد نظر خود را طراحی کند یا تغییر و ارتقاء دهد. به نظرم شرکت‌‌های بیمه از جمله دانا نیز باید چنین کنند تا قادر باشند حاکمیت سرویس‌های خود را در اختیار داشته باشند.

عطری: ما هم چنین کاری کرده‌ایم. امروز برخی بیمه‌گذاران‌مان به ریز اطلاعات‌شان دسترسی دارند. در انجام درخواست بیمه‌گذاران لایة واسط قرار داده‌ایم؛ ولی دسترسی مستقیم به نرم‌افزار فناوران امکان‌پذیر نیست. ما گزارشی از عملکرد سه شرکت به صورت سالانه ارائه می‌کردیم؛ در واقع تمام سال‌هایی که شرکت‌‌های عمده با وزارت نیرو جلسه داشتند و به تأیید نرخ مشترک می‌رسیدند عملکرد هر سه شرکت را ارائه می‌کردیم. شاید آقای نوری تلقی کرده‌اند که ما خواسته‌ایم اطلاعات با  هماهنگی‌‌های قبلی ارائه شود در صورتی که ما بارها اعلام کردیم که آمادگی راستی‌آزمایی اطلاعات ارائه شده را داریم.

* شما یعنی بیمه دانا و ساتکاپ به نمایندگی از وزارت نیرو با یکدیگر جلسه‌ای برگزار نکردید تا سوءتفاهم‌ها رفع شود؟

عطری: جلسات متعددی در این مورد برگزار شد و مراتب چه در سال جاری و چه در سال‌های قبل به بیمه‌گذار محترم اعلام می‌شد.

* پس چرا هنوز هم در وزارت نیرو سوءتفاهم وجود دارد.

عطری: ما جلسات مشترکی از قبل با آقای نوری داشتیم و پیشنهادات‌مان را هم ارائه کرده‌ایم؛ حتی خدمت آقای نوری بیان کردم که اصلاً به عنوان بیمه‌گر به ما نگاه نکنید؛ بلکه به عنوان یک مشاور به ما بنگرید. اگر اتفاقی برای بیمه‌گذار بیفتد و یک یا دو شرکت بیمه دچار مشکل شوند هم صنعت بیمه و هم بیمه‌گذار ضرر می‌کند.

* آقای نوری عدد ۲۳۵ را بیان کردند و شما معتقدید که توجیه اقتصادی ندارد و شرکت‌‌های بیمه را با زیان مواجه می‌کند.

عطری: ما آمار و اطلاعات به‌روز داریم. افزایش تعرفه درست است؛ ولی افزایش تعرفه ۲۰ درصد نیست. در بخش دندانپزشکی ۱۶ خدمت شایع وجود دارد که ۷۵ درصد هزینه‌‌های ما را تشکیل می‌دهد. در سال گذشته بر اساس تعرفه‌‌های سندیکا یک جرم‌گیری ۲۰۵ هزار تومان هزینه داشت؛ اما امروز ۶۶۸ هزار تومان است. هزینة ترمیم کامپوزیت سه سطحی که ۲۹۳ هزار تومان بود امروز ۵۹۷ هزار تومان است. ما مدعی هستیم که بخش دندانپزشکی که حدود ۱۸ درصد هزینه‌‌های وزارت نیرو را تشکیل می‌دهد؛ البته این رقم ممکن است بین ۱۵ الی ۲۰ درصد متفاوت باشد بالغ بر 85 درصد رشد تعرفه نسبت به سال گذشته داشته است، البته این تنها یک بخش از پوشش‌هاست و سایر پوشش‌ها از جمله هزینه‌های بیمارستانی و پاراکلینیکی نیز با رشد قابل توجهی روبه‌رو بوده است.

اصلان‌بیگی: فرمایش شما درست است؛ ولی سقفی که برای دندانپزشکی تعیین شده برای هر نفر بین دو الی سه میلیون تومان است. آنچه شما می‌گویید قطعاً مؤثر است؛ ولی روی نرخ کلی نمی‌تواند خیلی تأثیرگذار باشد.

عطری: افزایش تعرفه‌ها سبب افزایش میانگین هزینه‌ها برای هر پوشش می‌شود، برای مثال با وجود سقف سه میلیون تومانی دندانپزشکی، ممکن است میانگین سقف پرداختی حدود 1.5 میلیون تومان باشد و افزایش تعرفه‌ها با فرض ثابت ماندن بار مراجعه، میانگین سقف را افزایش می‌دهد.

اصلان‌بیگی: اگر سقف این بخش بیش از سه میلیون تومان بود صحبت شما کاملاً درست بود؛ ولی این‌طور نیست.

عطری: سه میلیون تومان به ازای هر نفر ماهیانه ۲۵۰ تومان می‌شود و در این صورت کل حق بیمة شما صرف بخش دندانپزشکی می‌شود؛ بنابراین هیچ وقت سه میلیون تومان برای تمامی بیمه‌شدگان پر نمی‌شود.

* اثر همة عوامل از جمله نرخ تورم سال گذشته و … چقدر است که نرخ به 110 درصد تبدیل شده است؟

عطری: کمیتة فنی سندیکا اصلاً نرخ فنی این قرارداد را با رعایت ضریب 80 درصدی بیمه مرکزی اعلام نکرد؛ آنچه اعلام شد کف نرخ بود.

* شما با توجه به چه عواملی نرخ ۲۷۹ تومان اعلام کردید؟

عطری: چهار عامل زیر در تعیین حق بیمه تأثیر داشته است:

عملکرد قرارداد، افزایش سقف هزینه‌‌های قرارداد جاری نسبت به قرارداد سال قبل، کاهش فرانشیزی که در قرارداد نسبت به دورة قبل لحاظ شده است به همراه افزایش تعرفه‌ها.

بر اساس آیین‌نامه‌های مصوب شورای عالی بیمه از جمله آیین‌نامة شمارة 58، منظور از ضریب خسارت نسبت خسارت واقع شده به حق بیمه عاید شده است و خسارت واقع شده نیز عبارت است از خسارت پرداختی طی دوره به علاوه تفاوت ذخیره خسارت معوق پایان دوره و ابتدای دوره و حق بیمه عاید شده نیز عبارت است از حق بیمه صادره به علاوه تفاوت حق بیمه عاید نشده ابتدا و انتهای دورة مورد نظر. برای تعیین ذخیرة حق بیمه یا حق بیمه عاید نشده در اغلب رشته‌ها از جمله درمان به روش فصلی و بر مبنای حق بیمه صادره پس از کسر 15 درصد به عنوان هزینة تحصیل و همچنین کسر حق بیمه اتکایی واگذاری انجام می‌شود و در رشتة درمان کلیه شرکت‌های بیمه موظف به حفظ ضریب خسارت 80 درصد هستند.