بررسی وضعیت تقلب و تخلف در صنعت بیمه در یک میزسخن؛

ابر کلاه تقلب در صنعت بیمه / متقلبان به لیست سیاه می روند

به گزارش ریسک نیوز به نقل از نشریه بیمه داری نوین اگرچه میزان واقعی تقلب و تخلف و پرداخت خسارت های غیر واقعی در صنعت بیمه مشخص نیست در عین حال کارشناسان مختلف بر برخی اعداد و ارقام متمرکز هستند اما آنچه که اغلب بیمه گران بر ان متفق القولند هزینه گزافی است که در اثر این خسارات غیر واقعی از جیبشان می رود . باندهای مافیایی که با ایجاد صحنه های تصادف ساختگی ، قادرند مانند فیلم سینمائی شرایطی را رقم بزنند که تشخیص این کلاهبرداری شاید کار سختی نباشد اما اغلب دست بیمه گران را برای اثبات در محاکم قضائی می بندد.

به زعم کارشناسان حرکت بر بستر آی تی تنها راهکاری است که می تواند دست متقلبان را کوتاه کند.

در همین زمینه میزگردی را برگزار کردیم و به بررسی این چالش پرداختیم با حضور علی اکبر ترکاشوند مدیر کل دفتر مرکزی حراست بیمه مرکزی، قاسم نعمتی مدیر کل اداره فاوا بیمه مرکزی، عباس خسروجردی مدیر کل نظارت بیمه های غیرزندگی ، محمد تقی فضل هاشمی مدیر بیمه های اتومبیل بیمه اسیا و جعفر سلطانی سرپرست مدیریت بیمه های اتومبیل بیمه پارسیان.

بخش اول را می خوانیم:

* آقای ترکاشوند لطفاً در ابتدا به تخمین‌ها از میزان تقلبات و تخلفات در صنعت بیمه اشاره کنید.

ترکاشوند: ۲۰ درصد از خسارت‌هایی که صنعت بیمه به ویژه در زمینة شخص ثالث می‌پردازد در قالب تخلفات و تقلبات به ویژه تخلفات و تقلبات ساماندهی شده است که از صنعت بیمه دریافت می‌شود.

* آیا یکی از علل عدم دسترسی به آمار دقیق را می‌توان ناهماهنگی دستگاه‌های مختلف با یکدیگر دانست؟

ترکاشوند: قطعاً همین‌طور است؛ شاهد این امر اذعان صریح قانون جدید شخص ثالث بر ایجاد سامانة حوادث رانندگی است که در حالی که این سامانه باید طی شش ماه راه‌اندازی می‌شد؛ اما متأسفانه بسیاری از دستگاه‌های بیرون از صنعت بیمه همکاری نمی‌کنند؛ اگر همگی همکاری می‌کردند اطلاعات به صورت دقیق‌تر جمع‌آوری می‌شد. امروز بسیاری از دستگاه‌ها پای کار آمده‌اند و امیدوارم بتوانیم آن را اجرایی کنیم که در این صورت آمارها واقعی‌تر می‌شوند.

* آقای خسروجردی تخمین شما چقدر است و به نظرتان کد یکتا از میزان تخلفات و تقلبات کاسته است؟

خسروجردی: بر اساس گزارشات آماری که قریب به دو سال قبل از شرکت‌های بیمه دریافت کردیم،   میزان تقلبات کشف‌شده و صحنه‌سازی‌ها در بیمه‌های اتومبیل در سال 96 چیزی حدود یک درصد خسارت‌های پرداختی بود که بر اساس الگوی تقلبات گذشته توسط شرکت‌های بیمه کشف‌شده و البته  ۵۰ درصد از این موارد را شرکت‌ها پرداخت کرده بودند. از طرفی بنا بر نظر خبرگان نرخ کشف تقلب در صنعت بیمه در حدود 10 درصد است. بر این مبنا میزان تقلبات در ایران در بیمه‌های اتومبیل در آن سال  در حدود 10 درصد خسارت پرداختی برآورد می‌شود که نزدیک به نرم جهانی تقلب است. دوستان مثل تعدادی از کارشناسان بر اساس شواهد و قرائن موجود و متأسفانه ساماندهی نامناسب و ناهماهنگی‌هایی که وجود داشت (‌البته امروز با زحمات آقای ترکاشوند و کارگروهی که در بیمة مرکزی تشکیل شده است و سامانه‌هایی که در شرف بهره‌برداری هستند و تلاش‌های آقای مهندس نعمتی و همکاران‌شان در سنهاب  پیشرفت‌های خوبی حاصل شده است) میزان تقلبات را ۲۰ درصد برآورد می‌کنند؛ اما من خیلی بدبین نیستم و معتقدم؛ میزان تقلب و تخلف در ایران در بازة چند سال در حدود میانگین جهانی است؛ البته میزان تقلب و تخلف رابطة کاملاً مستقیمی با وضعیت و شرایط اقتصادی و رکود اقتصادی دارد؛ بنابراین افزایش میزان تقلب و تخلف در شرایط موجود چندان دور از ذهن نیست. 

در مورد کد یکتای شخص ثالث باید بگویم که توفیقات این سال‌ها بر اساس بنیانی است که در بخش شخص ثالث از طریق سنهاب گذاشته شده است. از سال ۹۶ به صورت آنلاین در زمان صدور بیمة شخص ثالث، کد یکتا ارائه می‌شود و این امر به کاهش تخلفات در زمان صدور و خسارت کمک شایانی کرده است؛ البته از ابتدای آذرماه نسخة 5 وب‌سرویس بیمة شخص ثالث در شرکت‌های بیمه اجرایی خواهد شد و در بخش صدور و خسارت، شاخص‌های کنترلی‌ای به مرور فعال خواهیم کرد که دادة شرکت‌ها را تمیز می‌کند و این امر به کشف تخلفات و تقلبات و داده‌کاوی کمک شایانی خواهد کرد.

 

* آیا بیمة مرکزی در مورد تقلبات و تخلفات دسته‌بندی‌ای دارد؟ پژوهشکدة بیمه اقداماتی در این زمینه انجام داده است؛ اما آیا از این اقدامات استفاده کرده‌اید آیا قابل اجرا بوده‌اند؟

ترکاشوند: پژوهشکدة بیمه پس از دستور آقای سلیمانی برای تشکیل کارگروه ساماندهی و جلوگیری و پیشگیری و شناسایی تخلفات در زمینة بیمة شخص ثالث، چند اقدام انجام داد؛ یکی اینکه تحقیقات میدانی‌ به صورت حرفه‌ای صورت داد و با شرکت‌های بیمه مصاحبه‌ها و آماری استخراج کرد؛ اما این آمار نهایی نشدند تا به صورت یک گزارش کامل تحویل بیمة مرکزی شوند.

در مورد دسته‌بندی تخلفات و تقلبات باید بگویم که تخلفات انواع گوناگونی دارند؛ برخی تخلفات فردی هستند، برخی تخلفات به صورت ساماندهی‌شده توسط گروهی انجام می‌شوند که گروه کارگردانی دارند، تیم پزشکی دارند و … که درصد بیشتری از این تخلفات را شکل می‌دهند تا افرادی که خودشان به صورت فردی بخواهند خسارت بیشتری بگیرند.

* آقای نعمتی، نگاه شما به تخلف و تقلب در صنعت بیمه چیست؟ آیا بیمة مرکزی برای تخلفات و تقلبات دسته‌بندی‌ای دارد؟

نعمتی: تخلفات و تقلبات را می‌توان از منظرهای مختلفی دسته‌بندی کرد؛ ولی قبل از آن باید بگویم که به نظر من در این حوزه آن‌طور که باید و شاید کار جدی صورت نگرفته است. اگرچه برخی شرکت‌های بیمه اقدامات خوبی انجام داده‌اند؛ مثلاً برخی شرکت‌ها به بحث هوش تجاری وارد شده‌اند و تلاش می‌کنند با تقلب و تخلف به نوعی مبارزه کنند.

ولی از دید من به این موضوع می‌توان از سه منظر نگریست؛ اول، در رابطه با فرآیندهای داخل شرکت‌های بیمه، دوم در رابطه با تقلبات و تخلفاتی که از عدم اتصال واقعی شرکت‌های بیمه‌ای به هم به لحاظ فناوری اطلاعات و اشتراک‌گذاری اطلاعات بین یکدیگر به وجود می‌آید و سوم، تخلفاتی هستند که از خارج از صنعت بیمه به داخل صنعت بیمه تحمیل می‌شوند.

آقای ترکاشوند بیان کردند برخی تخلفات، ریشه‌دار هستند و به هیچ عنوان با روش‌های عادی قابل کشف نیستند، این روش‌ها امنیتی، پلیسی و بررسی‌های میدانی خاص خود را می‌طلبند؛ یعنی تمام اسناد و مدارک، آنچنان کامل و جامع ایجاد می‌شوند که صنعت بیمه به خودی خود و به تنهایی نمی‌تواند آن را به عنوان تخلف و تقلب شناسایی کند.

منظر دیگر، تخلفاتی هستند که توسط افرادی که خود را به عنوان خانوادة صنعت بیمه جا زده‌اند به صنعت بیمه تحمیل می‌شوند. این افراد بیمه‌گرانی هستند که خود را به جلد بیمه‌ای درآورده‌اند و داخل صنعت بیمه تخلف و تقلب می‌کنند.

برخی دیگر هم تیم‌هایی تشکیل داده‌اند و ترکیبی از دستگاه‌های ناظر، دستگاه‌های پلیسی ـ امنیتی و بیمه‌گران هستند که نمونه‌هایی از آنها کشف شده است.  

 

ترکاشوند: در بخش بیمة شخص ثالث دو نوع تخلف داریم؛ تخلفات سخت و تخلفات نرم. تخلف‌های نرم مثل اعمال فرصت‌طلبانه و اغراق‌آمیز مثل ادعای خسارت اضافی که غالباً این تخلفات در حوزة صدور و ارزیابی و پرداخت خسارت صورت می‌گیرند. 

تخلفات سخت، اقداماتی هستند که با نقشة قبلی صورت می‌گیرند و به شکل موردی یا سازمان‌یافته اجرا می‌شوند. 

 

* آقای فضل هاشمی، با توجه به صحبت دوستان نظر شما به عنوان فردی که در شرکت بیمه فعالیت می‌کنید در مورد دسته‌بندی تخلفات و تقلبات در ایران چیست؟

فضل هاشمی: ضمن تأیید صحبت دوستان، به نظر برآورد ارائه‌شده توسط آقای خسروجردی به گونه‌ای به وضعیت موجود نزدیک‌تر است؛ چرا که این آمار بر اساس موارد کشف‌شده تبیین شده است و  همان‌طور که ادعای خسارت انجام می‌شود برآوردی که از تقلبی بودن آن انجام می‌شود تقریبی است؛ یعنی با توجه به یک‌سری مصادیق و الگوهایی که با خسارت‌های تقلبی ثابث‌شده تطابق دارد این برآورد انجام می‌شود فارغ از اینکه گاهاً ممکن است به تشخیص مقام قضایی مردود اعلام شود و اجرای حکم لازم تشخیص داده شود. 

در مورد دسته‌بندی تخلفات و تقلبات باید بگویم؛ اگر از منظر تاریخچه‌‌ای به این موضوع بنگریم؛ علل مختلفی باعث بروز تقلبات می‌شوند؛ ولی معتقدم؛ آنچه در حدود ۱۰ سال گذشته بسیار پررنگ شده و فراوانی بیشتری پیدا کرده عمدتاً در حوزة صحنه‌سازی‌ها و خودزنی‌هاست.

به تعبیر دیگر در برخی از الگوی‌های تقلبات، همچون جابه‌جایی راننده با انگیزه‌های مختلف یا ادعای خسارت بیشتر از آنچه اتفاق افتاده است یا توسعة خسارت با نیت متقلبانه در قبل و سال‌های دورتر مصداق داشته است، لکن آنچه امروز در صنعت بیمه شاهد آن هستیم اقدام گروه‌های هدف‌دار به شکل بسیار حرفه‌ای در ایراد صدمة بدنی به خود و دیگران است؛ یعنی فرد به نیت اخذ خسارت، آسیب‌هایی همچون شکستگی بینی، دندان‌ها و استخوان‌ها را ایجاد می‌کند متأسفانه در چند سال اخیر این فرآیند به صورت حرفه‌ای و پیشرفته‌تری برنامه‌ریزی شده است و به سختی امکان تشخیص آن وجود دارد.

تقریباً از سال 89 افزایش نابهنگام نرخ دیه و رشد دو برابری آن، انگیزة سودجویان برای دریافت خسارت‌هایی از این دست را بیشتر کرد؛ از طرف دیگر عدم تناسب بین جرم و جزا در حوزة خسارت‌های بدنی، انگیزة خوبی ایجاد می‌کند؛ مثلاً در حوزة خسارت‌های بدنی، صدماتی که نیاز به اقدامات درمانی ندارند خسارت‌شان از لحاظ ریالی بالاتر از صدماتی است که نیاز به اقدامات درمانی بعدی دارند؛ به طور مثال آسیب‌های سطحی متعدد که می‌توانند به راحتی به وجود بیایند نسبت به خسارت‌هایی که مستلزم انجام جراحی هستند بار خسارتی بیشتری دارند و این عدم تناسب، سبب ایجاد انگیزه در سودجویان می‌شود. در عین حال اعتقاد دارم دیات متعلق به صدمات عمدی و غیر عمدی باید تفکیک شوند؛ چرا که افزایش و رشد دیه هر سال با هدف بازدارندگی در جرائم عمدی تدوین می‌شود؛ بنابراین این موضوع در خسارت‌های غیر عمدی صرفاً باعث ایجاد انگیزة قوی‌تر در اقدامات متقلبانه می‌شود با اتکا به تجربیات گذشته می‌توان اذعان داشت گروه‌های تقلب، اکثراً به دلیل نامناسب بودن وضعیت معیشتی دست به چنین اقداماتی می‌زنند؛ وقتی این افراد را از نظر تاریخچة خانوادگی و اجتماعی بررسی می‌کنیم متوجه می‌شویم وضعیت اقتصادی بسیار نامناسب دارند یا از آسیب‌هایی همچون اعتیاد، طلاق و امثالهم رنج می‌برند.

* آیا در این زمینه مطالعاتی انجام داده‌اید؟

فضل هاشمی: بله. مقاله‌ای سه قسمتی در این حوزه در روزنامة دنیای اقتصاد در سال‌های 92، ۹۳ چاپ شده است و پس از آن چندین مقاله در نشریات مختلف به چاپ رسید.  

 

* آیا تا به امروز دسته‌بندی شهر و استانی هم صورت گرفته است؟

فضل هاشمی: در شهرهایی مثل شهرهای شمالی کشور به دلیل ماهیت سیاحتی آنها یا شهرهای زیارتی که تردد‌ها کمتر کنترل می‌شوند موارد بیشتری یافت می‌شود در سال‌های اخیر شاهد بودیم که تیم‌های متخلف و متقلب از شهرهای دیگر با نیت مسافرت یا زیارت، خانه‌هایی را در این‌گونه شهرها اجاره کرده‌اند و اقدامات متقلبانة خود را به سرانجام می‌رسانند؛ البته در شهرهای مرزی هم بعضاً شاهد چنین اقداماتی هستیم.

معمولاً در شهرهایی که افراد شناخته‌شده هستند و تردد‌ها در رصد مردم قرار دارد کمتر با این مسائل روبه‌رو هستیم. از طرف دیگر مسائل فرهنگی و باورهای مذهبی هم تأثیر بسیاری در این مورد دارند؛ مثلاً اقدامات متقلبانه در شهر یزد به واسطة یک سری اعتقادات نهادینه‌شده بسیار کمتر است یا اگر اتفاق افتاده است به سرعت کشف شده است.

 

* آقای سلطانی، لطفاً نظر خود را دربارة صحبت دوستان بیان کنید.

سلطانی: متأسفانه ما آمار واقعی از میزان تخلفات و تقلبات در اختیار نداریم. آقای ترکاشوند بیان کردند که حدود ۲۰ درصد خسارت‌هایی که پرداخت می‌شوند غیر واقعی هستند و این کاملاً درست است و آقای خسروجردی بیان کردند که یک درصد کشف شده است؛ یعنی شرکت‌های بیمه علیه صحنه‌سازان و متقلبان و متخلفان اقدام کرده‌اند و توانسته‌اند حکم مرجع قضایی بگیرند.

به نظرم آمار تقلبات بیش از 10 درصد است. همکاران توضیح دادند که علت صحنه‌سازی، افزایش نرخ دیه و وضعیت بد اقتصادی و بیکاری است؛ به نظر من دلایل دیگری هم وجود دارد؛ مثل خلأ قانونی و قانون‌های دست و پاگیر که باعث شده‌اند شرکت‌های بیمه نتوانند تخلفات و تقلبات را اثبات کنند.

مراجع قضایی بر اساس ظاهر پرونده و اینکه تصادفی رخ داده و مصدوم با اورژانس به بیمارستان رسانده شده و نظر افسر راهنمایی و رانندگی و در نهایت اظهارات و اقرار اشخاص، حکم نهایی را صادر می‌کنند. شرکت‌های بیمه پرونده‌های ساختگی را شناسایی می‌کنند؛ چون این پرونده‌ها همان‌طور که آقای فضل هاشمی توضیح دادند مشخصه‌هایی دارند؛ معمولاً این نوع پرونده با صدماتی همچون شکستگی بینی و … که افراد را پاگیر نمی‌کنند؛ ولی دیة بالایی دارند همراه هستند.

دادگاه بر اساس اقرار فردی به راحتی حکم صادر می‌کند و به موارد دیگر کاری ندارد و در نهایت شرکت‌های بیمه باید خسارت را پرداخت کنند. از ۳۱ شرکت بیمه ۳۰ شرکت خصوصی هستند و شرکت‌های خصوصی قادر به ارسال نماینده به شهرهای مختلف نیستند. شرکت‌های بیمه که نوپا هستند بعد از صدور حکم متوجه ساختگی بودن پرونده می‌شوند؛ ولی دیگر کار از کار گذشته است و پیگیری آن زمان‌بر است و در این مدت اجرای احکام مبادرت به برداشت وجه از حساب شرکت بیمه می‌کند.

اخیراً با مکاتبات سندیکا و بیمة مرکزی طبق مادة ۵۰ قانون بیمة شخص ثالث خواسته شده است تا از نمایندة شرکت‌های بیمه در مراحل کار دعوت شود این نوع اقدامات، اقدامات خوبی هستند؛ ولی این مسئله هنوز برای شرکت‌های بیمه جا نیفتاده است.

تقلب و تخلف در صنعت بیمه را باید به چند دسته تقسیم کرد. آقای ترکاشوند در مورد باندهای متخلف توضیحاتی ارائه کردند؛ مثلاً اینکه این باندها پزشک دارند و می‌دانند چه صدماتی ایجاد کنند و چه افرادی را برای این کار انتخاب کنند. گروه دیگری هم برای بهره‌مندی از مزایای بیمه صحنه‌سازی می‌کنند و باید میان این دو تفکیک قائل شد. کسی که به قصد گرفتن دیه در خود صدمات ایجاد می‌کند یا راضی می‌شود که صدماتی در او ایجاد کنند با کسی که بر اثر وضعیت بد اقتصادی صحنه‌سازی می‌کند تفاوت دارد؛ مثلاً رانندة موتوری که گواهی‌نامه یا بیمه‌نامه ندارد و موتور واژگون شده است و برای بهره‌مندی از مزایای بیمه صحنه‌سازی انجام می‌دهد و قبول می‌کند که راکب موتور باشد. امیدوارم با بحث راننده‌محوری که در قانون پیش‌بینی شده است و مادة ۴۱ قانون بیمه و راه‌اندازی سامانة جامع حوادث رانندگی، این صحنه‌سازی‌ها به حداقل برسند.

* آیا تا به امروز به نمونه‌هایی که نماینده‌های بیمه یا شبکة فروش با این باندها هم‌دست باشند مواجه شده‌اید؟ 

سلطانی: بله. معمولاً کارمندان شرکت یا نماینده‌های فروش در این امر دخیل هستند. این باندها مشاورانی دارند و سراغ شرکت‌هایی می‌روند که راحت‌تر خسارت را رسیدگی و پرداخت می‌کنند. هر چند بیمة ایران یک شرکت بیمة دولتی است و پورتفوی آن قابل قیاس با شرکت‌های بیمة دیگر نیست؛ مثلاً بیمة پارسیان شش درصد سهم بازار را در اختیار دارد؛ ولی بیمة ایران بیش از ۵۰ درصد را در اختیار دارد؛ بنابراین تقلباتی که در آنجا اتفاق می‌افتد به مراتب بیشتر از این است؛ ولی شرکت‌های بیمه در پیگیری این موضوعات ضعیف عمل می‌کنند. طی جلساتی که با دادستان‌ها و سرپرست‌های دوایر اجرای احکام داریم آنها بیان می‌کنند که شرکت‌های بیمه می‌توانند این موضوع را پیگیری کنند؛ ولی وقتی کار از کار می‌گذارد سراغ آن می‌آیند. مادة 50 قانون بیمة شخص ثالث تبصره‌ای دارد که متأسفانه این تبصره هم که به عنوان اعتراض ثالث نام دارد مانع از اجرای حکم نمی‌شود. پولی که از حساب شرکت بیمه برداشت و به مصدومان غیر واقعی داده می‌شود، معمولاً ۳۰ الی ۴۰ درصد از آن به زیان‌دیدة واقعی می‌رسد و بقیه به رئیس باند و … می‌رسد.

 

* آقای نعمتی، در مکانیزم‌های سنتی، داده‌کاوی و بستر آی‌تی وجود نداشت و شرکت‌ها مطالعات دقیق و دسته‌بندی ویژه نداشتند. لطفاً مکانیزم‌های قدیم و جدید را با یکدیگر مقایسه کنید.

نعمتی: آمار دقیقی از میزان تخلف در اختیار نداریم و همان‌طور که آقای خسروجردی بیان کردند می‌توانیم دربارة موضوع تخلف و تقلب صحبت کنیم؛ ولی دربارة میزان آن نمی‌توانیم صحبت کنیم؛ چون آماری در این‌باره وجود ندارد. شاید بتوان گمانه‌زنی کرد؛ ولی فکر نمی‌کنم، بدانیم میزان تخلف و تقلب در صنعت بیمه چقدر است.

در گذشته ارتباطات بسیار محدود بود؛ بنابراین تعیین تخلفات بسیار دشوار بود و بیشتر از گزارشات دریافتی یا کنترل‌های شدید تجربی که افراد خبره هنگام تشکیل پرونده انجام می‌دادند کشف تقلب یا تخلف صورت می‌گرفت و چه بسا فرآیند ارائة خدمت را با لختی و کندی مواجه می‌کرد؛ اما امروز از این روش‌ها استفاده نمی‌شود. امروز قبل از بحث کشف تخلف، پیشگیری از بروز تخلف و تقلب مطرح است؛ به تعبیر دیگر شیوه‌ها و روش‌هایی به کار می‌برند که تا حد ممکن از به وجود آمدن تقلب و تخلف جلوگیری شود یا هزینة مربوط به انجام تخلف و تقلب را بالا می‌برند تا ارزش انجام نداشته باشد.

در زمینة کشف نیز از مباحث داده‌کاوی و مباحث مربوط به بیگ‌دیتا استفاده می‌کنند و از طریق منطق‌های آی‌تی و ریاضی احتمال تقلب و تخلف هر پرونده را محاسبه می‌کنند و می‌گویند که این پرونده احتمالاً با این میزان درصد ضریب اطمینان، مشابه سایر پرونده‌های خسارتی است که تا کنون اتفاق افتاده است؛ بنابراین از همان ابتدا همة پرونده‌ها را درگیر فرایند پیچیدة کشف تقلب نمی‌کنند؛ مثلاً آمار تقلب و تخلف در سال ۹۶ یک درصد اعلام شد؛ اما 99 درصد مابقی که تصور می‌کنیم سالم هستند درگیر یک فرآیند پیچیدة کنترلی نمی‌شود؛ به این ترتیب فرآیند را ساده‌تر می‌کنند و فقط پرونده‌هایی که احتمال تشابه آنها به سایر پرونده‌های تخلفی و تقلبی وجود دارد را ریزبینانه در فرایند پیچیدة کشف تقلب قرار می‌دهند و به بهانة مبارزه با تقلب و تخلف فرایند خدمت را طولانی نمی‌کنند و رضایت‌مندی را حفظ می‌کنند.

 

* آقای ترکاشوند، مکانیزم‌های سنتی، معایبی داشتند؛ اما مطالعات حاصل از مکانیزم سنتی می‌تواند به مکانیزم‌های کشف تقلب در دورة نوین پیوند زده شود. آقای نعمتی به مسائل مهمی اشاره کردند؛ از جمله نگاه پیشگیرانه، بانک اطلاعات و به اشتراک‌گذاری اطلاعات توسط شرکت‌های بیمه و آموزش نظام اخلاق حرفه‌ای به کارکنان شرکت‌های بیمه و … لطفاً به این مسائل بپردازید و بگویید؛ مکانیزم‌های نوین چقدر در ایران پیاده‌سازی شده‌اند؟

ترکاشوند: به موضوعات خوبی اشاره کردید. یکی از ایرادهای صنعت بیمه این بود که به صورت سنتی و جزیره‌ای عمل می‌کرد و کشف تخلف، فقط بر اساس میزان اطلاعات و تسلط فرد در شرکت بیمه انجام می‌شد. متأسفانه به صورت سنتی اگر فردی پروندة خسارتی در شرکت بیمة ایکس داشت، می‌توانست در شرکت بیمة دیگری هم پروندة خسارتی شکل دهد. ما توانستیم سامانة بلک لیستی را تهیه کنیم که در حال حاضر آقای نعمتی روی آن اقداماتی انجام می‌دهند؛ اگر اطلاعاتی از یک شرکت بیمه در اختیار ما قرار بگیرد که مثلاً فردی پروندة خسارتی در یک شرکت بیمه دارد اطلاعات آن به صورت فیزیکی در اختیار شرکت‌های بیمه قرار می‌گیرد. سال گذشته فردی در طول یک ماه در 10 شرکت مختلف بیمه‌ای 10 پروندة خسارت تشکیل داده بود؛ چون هیچ اطلاعاتی بین شرکت‌های بیمه‌ای به اشتراک گذاشته نمی‌شد؛ البته جای تأسف دارد در صنعتی که رو به رشد است و قصد داریم به رشد چند درصدی برسیم این اتفاقات باعث می‌شود که مبلغ بیمة شخص ثالث را به دلیل خسارت‌های غیر حقی که پرداخت می‌کنیم، افزایش دهیم.

 

* چرا تا به امروز این بانک اطلاعاتی (بلک لیست) تشکیل نشده است؟

ترکاشوند: امروز اگر کسی به بانک مراجعه کند و درخواست دسته چک بدهد بلافاصله اطلاعات او توسط متصدی بانک دریافت می‌شود و آنها متوجه سبقة آن فرد می‌شوند؛ ولی متأسفانه صنعت بیمه با این گستردگی، چنین سامانه‌ای در اختیار نداشت؛ اما پیرو دستور آقای سلیمانی کارگروهی در بیمة مرکزی شکل گرفت و تمام شرکت‌های بیمه یک نفر را به عنوان عضو این کارگروه معرفی کردند و تعدادی از همکاران و مدیرکل‌های محترمی که درگیر بیمة شخص ثالث بودند عضو این کارگروه شدند. افراد برون‌سازمانی نیز که واقعاً در بحث بیمة شخص ثالث اثرگذار هستند نیز عضو این کارگروه شدند؛ مثل نمایندة ادارة آگاهی، نمایندة پلیس راهور، نمایندة پزشکی قانونی، نمایندگی قوة قضائیه و … .

روزی که این سامانه راه‌اندازی شود شرکت‌های بیمه‌ای به اطلاعات افراد بلک لیست دسترسی پیدا می‌کنند و حتی می‌توانند بارگذاری کنند؛ یعنی اگر فرد مشکوک هم باشد نام او به عنوان فرد پرریسک تعیین می‌شود و به این ترتیب تشکیل پروندة خسارت برای افراد با اطلاعات دقیق انجام می‌شود.

امروز شرکت‌های بیمه در تمام دنیا با استفاده از بستر دولت الکترونیک از تقلب و تخلف و پولشویی جلوگیری می‌کنند؛ اگر بیمة مرکزی و صنعت بیمه قصد دارند به سمت جلوگیری از پرداخت خسارت غیر واقعی حرکت کنند نه تنها باید در بحث شناسایی قوی باشند؛ بلکه قبل از آن باید پیشگیری کنند. یکی از سامانه‌هایی که تقریباً ۸۰ درصد کار انجام شده است سامانه‌ای است که اطلاعات پرونده‌های خسارت بالای ۴۰ میلیون تومان در آن قرار می‌گیرد؛ به تعبیر دیگر این سامانه در مورد افراد پرریسک به شرکت بیمه هشدار می‌دهد؛ وقتی شرکت‌های بیمه پرونده خسارت را تشکیل می‌دهند اطلاعات جامع و کاملی از آن فرد در اختیارشان قرار می‌گیرد؛ اگر شرکت‌های بیمه اطلاعات پروندة افراد را در این سامانه وارد نکنند بیمة مرکزی آن را تأیید نخواهد کرد؛ بنابراین قرار دادن این اطلاعات در این سامانه اجباری است.

از موضوعات دیگر ایجاد شعب ویژة رسیدگی به مسائل مربوط به صنعت بیمه است که این کار در خوزستان در حال انجام است و جلساتی با قوة قضائیه برگزار شد و اگر این موضوع در تهران شکل بگیرد، قطعاً از میزان تخلفات و تقلبات جلوگیری می‌شود. نکتة دیگر اینکه اطلاعات صنعت بیمه در اختیار همکاران محترم راهور قرار گرفته است تا شرکت‌های بیمه کروکی‌هایی که افسران راهنمایی و رانندگی می‌کشند به صورت آنلاین مشاهده کنند و به این ترتیب از پرداخت خسارت‌های غیر حق توسط شرکت‌های بیمه جلوگیری شود.

 

* آقای خسروجردی، در تجربه‌هایی که داشتید چقدر عوامل پیشگیرانه مؤثر است.

خسروجردی: مکانیزم‌های سنتی که هنوز بسیاری از شرکت‌ها به نوعی به آن پایبند هستند مبتنی بر به اشتراک‌گذاری اطلاعات‌شان بین یکدیگر است. شرکت‌های بیمه در زمان رسیدگی به خسارات، متغیرهای متعددی را جمع‌آوری می‌کنند و با پردازش آنها چنانچه با معیارهای مبتنی بر اطلاعات گذشته به خسارتی مشکوک شوند منابع خود را برای بررسی پرونده‌ متمرکز می‌کنند و تا حدود بسیاری هم موفق بوده‌اند؛ البته همان‌طور که گفته شد در حدود ۵۰ درصد کشفیات شرکت‌های بیمه منجر به پرداخت شده است و این به آن معناست که در ۵۰ درصد موارد کشف‌شده یا فرد متقلب صرف نظر کرده است یا از طریق مراجع قانونی توانسته‌اند فرد متقلب یا باند کلاهبرداری را محکوم کنند و متخلفان به نتیجة مورد نظر خود دست نیافته‌اند. 

شرکت‌های بیمه زحمات بسیاری کشیده‌اند و بانک‌های اطلاعاتی مستقل خوبی دارند و از قدیم بین یکدیگر به اشتراک می‌گذاشتند؛ مثلاً شرکت‌های بیمه به صورت دستی استعلامات را انجام می‌دادند؛ اما این هماهنگی بین شرکت‌های بیمه با یکدیگر و دستگاه‌های مختلف به صورت سیستمی وجود ندارد. درست است که ما در بیمة شخص ثالث جرم‌انگاری کرده‌ایم؛ ولی معتقدم مشکل اساسی مربوط به عدم تعامل و هماهنگی با خارج از صنعت بیمه است؛ وقتی شرکت‌های بیمه به مراجع قضایی شکایت می‌کنند و همچنین در مرحلة دادرسی به تخلفات رانندگی بعضاً به دلایل شرکت‌های بیمه و شواهد و قراین اولیه  دال بر تقلب توجه کافی نمی‌شود مثل اینکه فرد در حالت مستی رانندگی کرده است یا تعویض راننده یا  جابه‌جایی وسیله نقلیه و … که شرکت‌های بیمه مجبور می‌شوند خسارت‌ها را با وجودی که می‌دانند تقلبی و جعلی است پرداخت کنند و بعضاً حقوق‌شان تضییع می‌شود؛ به همین دلیل شرکت‌ها سعی می‌کنند به نحوی در این پرونده‌های تقلبی بدون مراجعه به محاکم با بیمه‌گذار و زیان‌دیده توافق کنند؛ یعنی با وجود اینکه حادثه جعلی است و تقلب در آن اتفاق افتاده است مجبورند رضایت زیان‌دیده یا مقصر حادثه را جلب کنند؛ بنابراین معتقدم همزمان با ایجاد سیستم‌های یکپارچه و تحلیل داده‌ها در درون صنعت بیمه باید با مراجع بیرونی از صنعت بیمه نیز تعامل و هماهنگی داشت چرا که این مشکل و معضل مختص صنعت بیمه نیست؛ بلکه معضل کشور است و اگر سایر مراجع حساسیت لازم را پیدا نکنند به نتیجة مطلوب نخواهیم رسید. 

ما وظیفة خود را انجام می‌دهیم؛ ولی اگر سازمان‌ها به ویژه قوة قضائیه و پلیس با ما همراه نشوند به نتیجه نمی‌رسیم. اغلب تصادف‌های منجر به جرح درون‌شهری مربوط به تصادف موتورسیکلت با خودرو است و اغلب، موتور زیان‌دیده است در حالی که همه وضعیت رانندگی موتورسیکلت‌سوارها در شهرها را می‌بینیم. برای شرکت‌های بیمه ایراد این پرونده‌ها روشن است؛ اما مسائلی در آن وجود دارد که برگرفته از احساسات ما ایرانیان است؛ مثلاً چون فرد فوت شده است با وجود اینکه خودش مقصر حادثه بوده است ما می‌خواهیم تمام کاستی‌های نظام تأمین اجتماعی خود را از طریق بیمة شخص ثالث جبران کنیم.

 

نعمتی: در سنوات گذشته و حتی سنوات خیلی دور هم لیست سیاه مطرح بود؛ ولی لیست سیاه در گذشته به شیوة اشتباهی پیاده‌سازی شد و با واقعیت صنعت بیمه همخوانی نداشت و اطلاعات آن به بلوغ کافی و استاندارد یکپارچه نرسیده بود و این امر باعث شد تا لیست سیاه با عدم موفقیت روبه‌رو شود. به نظر من لیست سیاه مشکلی را مرتفع نخواهد کرد؛ لیست سیاهی که هم اکنون پیاده‌سازی شده است بیشتر لیست خاکستری است؛ چون لیست سیاه به این معناست که کسانی که وارد آن می‌شوند نباید خدماتی دریافت کنند؛ بنابراین تشکیل آن نیازمند تدوین آیین‌نامه و مقررات است. زیرا باید مشخص کنیم فرد متخلف بر اساس چه حکمی در این لیست قرار می‌گیرد؛ چون با ورود به این لیست از یک سری حقوق قانونی محروم خواهد شد؛ همچنین فرد خاطی تا چه زمانی باید در این لیست باقی بماند؟ از طرفی باید شرایط خارج شدن از این لیست نیز مشخص باشد؛ چون یک نفر نمی‌تواند به صورت مادام‌العمر داخل این لیست بماند و خدماتی دریافت نکند؛ بنابراین این لیست باید چارچوب مقرراتی داشته باشد و مرجع نظام‌مندی آن را کنترل کند این لیست مانند زندان برای جرم‌های قضایی است که یک نفر به دلیل جرم بزرگ مادام‌العمر یا برای مدتی محدود زندانی می‌شود و بعد از گذراندن دورة محکومیت‌اش آزاد می‌شود و به زندگی عادی بازمی‌گردد و کارش را انجام می‌دهد؛ اما لیست خاکستری به شرکت‌های بیمه هشدار می‌دهد که با کسی فعالیت می‌کنند که دارای سابقة تخلف است. این لیست یک لیست توصیه­ای و حواس جمع‌کن است.

لیست سیاه در گذشته به این شکل عمل می‌کرد که گزارشی از مراجع مختلف و مشخص واصل می‌شد و نام فردی به درست یا غلط وارد لیست می‌شد و اصلاً معلوم نبود تا چه زمانی در این لیست باقی می‌ماند. هر کسی هم داخل این لیست بود دچار مشکلاتی می‌شد.

معتقدم؛ مشکل با لیست سیاه و لیست خاکستری حل نمی‌شود. احساس من بر این است که باید سوابق تقلب و تخلف را متمرکز کنیم و از الگوی آنها درس بگیریم و در فرآیند صدور از این تجارب بهره ببریم تا زمانی که فرایند صدور، مبتنی بر الگویابی‌های تجارب گذشته تغییر نکند مطمئن باشید توفیق خاصی حاصل نخواهد شد.

 

لینک کوتاهلینک کپی شد!
اخبار مرتبط
ارسال یک پاسخ

آدرس ایمیل شما منتشر نخواهد شد.