جایگاه ویژه بازنگری فرآیندهای رسیدگی پرونده های خسارتی و ریکاوری در صنعت بیمه/علیرضا زراعی

از آمار غیر رسمی و تجربی بالغ بر ۳۰ درصدی در برخی رشته هاعبور کنیم، هزینه تدوین ساختار و تشکیلات مستقل بازکارشناسی و ریکاوری تمام پرونده های خسارتی صنعت مقرون به صرفه و صلاح بوده و بهترین راهکار ایجاد و بکارگیری کارشناسان مستقل، بازرسان و کارآگاهانه، پلیس خصوصی بیمه و قوانین تخصصی و دادگاههای بیمه است.

جایگاه ویژه بازنگری فرآیندهای رسیدگی پرونده های خسارتی و ریکاوری در صنعت بیمه/علیرضا زراعی

از چالشهای مهم شرکتهای بیمه، موضوع صحت و سلامت فرآیند بررسی و رسیدگی فنی و مالی پرونده های خسارتی است.


تنوع رشته های مختلف زیر مجموعه بیمه های اموال اعم از مهندسی، مسئولیتهای مدنی و حرفه ای با مبالغ قابل توجه و حوزه های تخصصی، تا خسارتهای بیمه نامه های خودرو با تواتر بسیار و مبالغی معادل غرامتها و دیات جانی و مالی همه در دایره فرآیندهای رسیدگی و تسویه نیازمند صحت بررسی و رسیدگی است.

شرکتهای بیمه منطبق با آئین نامه و مصوبات شورای عالی بیمه و مقررات داخلی خویش اقدام به تشکیل، بررسی مقدماتی و نهایی، پرداخت و تسویه خسارتها از محل تعهدات بیمه نامه های صادره می نمایند.

اشتباهات سهوی کارکنان واحدهای بررسی خسارت، نقایص پردازش تعرفه ای چه بصورت محاسبات دستی و یا سیستم های الکترونیکی و فرآیند بررسی و تعیین مبالغ کارشناسی و ارزیابی همه در زمره چالش های ارزیابی و پرداخت خسارتها قرار می گیرند.


اگر چه فرآیند بررسی و پرداخت ریالی خسارتها با اعلام کتبی حادثه توسط بیمه گذاران آغاز و با تسویه هزینه های مالی پایان می یابند ولاکن صحت این عملیات و استراتژی جلوگیری از اشتباهات سهوی و تقلب داخلی و سو استفاده های افراد منتفع و گروه های سیاه تبانی دریافت خسارتهای جعلی، همه بعنوان روزنه های تحمیل خسران به شرکتهای بیمه هستند.

متوسط تعدادی و مبالغ اشتباهات سهوی و یا عمدی در فرآیندهای بیمه گری، آمار معینی در صنعت بیمه جهان ندارند اما بر طبق تحقیقات سالیان گذشته j.e.smit  در نوشتاری تحت عنوان" کلاهبرداریهای میلیاردی در بیمه" که بعدها کتابی به همین عنوان شد در خوشبینانه ترین وضعیت، خسارتهای متقلبانه بالغ بر ۱۰ درصد از مجموع ادعاهای خسارتهای بیمه ای است.

اهم موارد ایجاد ارتکاب تخلف یا تقلب عبارتند از:

۱- نبود قوانین بازدارنده ارتکاب جرایم و به عبارت بهتر فقدان دادگاههای تخصصی و قوانین کسب و کارهای بیمه ای

۲- سود هنگفت ناشی از تخلف و تقلب فردی و سازمان یافته بیمه ای برای متخلف ها و متقلب ها.

۳- نبود عزم و اراده کافی صنعت بیمه برای ساماندهی و نظارت بازدارنده تشکیلاتی

۴- پذیرش میزان تخلف و تقلب توسط صنعت بیمه که در برخی رشته ها که باعث تحمیل اضافه مبلغ حق بیمه از ۱۵ تا ۳۰ درصد مازاد بر تعرفه های فنی و اکچوری می باشد.

۵- فقدان تشکیلات تخصصی بازدارنده و کشف تخلف و تقلب بیمه ای نظیر کارشناسان، کارآگاهان، پلیس، قوانین و مقررات بازدارنده ، قضات و دادگاههای تخصصی جرایم بیمه ای.

۶- باور غلط محاکم و دادگاهها بر ثروتمند بودن شرکتهای بیمه و نگاه عام المنفعه به شرکتهای بیمه
و نهایتا نبود دفاتر پیشگیرانه از جرایم بیمه ای و مبارزه با تقلب برای تخلفات پیچیده از یکسو و از سوی دیگر که رنج آورتر است فقر و جهل حاکم بر طعمه های ساختارها و سازمانهای رسمی و غیر رسمی تخلف و تقلب.

هزینه هنگفت صنعت بیمه بابت تحمل خسارتهای جعلی و ساختگی که حسب مطالعات و تجربه نگارنده در سنوات خدمت در صنعت بیمه جمع و دسته بندی گردیده به اختصار شامل موارد ذیل است:

الف ) عوامل عمومی تقلب و تخلف

۱- بیمه کردن مورد بیمه به ارزشی کمتر از واقع و تهیه آثار و شواهدی در زمان اعلام خسارت مبنی بر عدم آگاهی، برآورد غیرواقعی و راهنمایی اشتباه  توسط کارشناسان بیمه و از این دست ادله به هنگام کارشناسی بازدید اولیه و ارزشگذاری اولیه.

۲- حوادث و تصادفات ساختگی و جعلی

۳-سو استفاده گروههای سازمان یافته ازجهل افراد آسیب پذیر اقتصادی بویژه ساکنین حواشی شهرهای بزرگ و فساد ناشی از اطلاع کامل و تخصصی از روزنه های قوانین و مقررات جزایی و حرفه ای توسط ایشان.

ب ) عوامل تخصصی تقلبات و تخلفات

۱- حقله های سازمان یافته جرایم و مستندسازی خسارتهای و پرونده سازی جعلی و صوری.

۲- پوشش های بیمه ای برای گروهها و اقشار و مشاغل متخصص بویژه در رشته های بیمه ای  مسئولیت و سایر اموال.

۳- وضعیت کسب و کارها در ادوار رکود اقتصادی و عدم تشخیص و تحلیل عوامل موثر بر ریسکهای اخلاقی بویژه در مشاغل و کارگاههای کوچک.

سطوح تخلف و تقلب را میتواند به شرح ذیل تقسیم کرد :

۱- حلقه سازمان یافته متخصص مانند پزشکان و وکلا، کارشناسان حوزه های مرتبط با مستندات مورد نیاز پرونده های بیمه.

۲- کلاه برداران حرفه ای تهیه کننده مورد جعلی بیمه، زمینه سازی تهیه گزارشات و دلالان تدوین مستندات و مدارک مربوط به خودرو، زیاندیده، مقصر، بیمار ، محل مورد بیمه و ....

۳- مفعولان انسانی نیازمند مساعدت مالی.

به اختصار اهم موارد تخصصی تخلف و تقلب را در رشته های مختلف بیمه عبارتند از:

 ۱- عامل انسانی در موقعیت زیاندیده و مقصر حوادث جعلی.

۲- صدور صورتحساب های گرانتر از تعرفه.

۳- ویزیت ها و نسخ داروی صوری و تکراری و ارجاع غیر لازم برای تشخیص یا درمان و آزمایشات.

۴-  تشخیصی، حریق های عمدی و تطابق حوادث مغایر با شرایط مندرج در بیمه نامه ها

۵- تبانی نیروهای کارشناسی شرکتهای بیمه و  واسطه های زنجیره تامین مانند شبکه های فروش و اررزیابی.

البته میتوان با تمرکز در هر رشته بیمه ای این موارد را ریزبینی نمود.

تجربه جهانی در این خصوص تاکید بر بهداشت و ممانعت از بروز تقلب و تخلف بر پایه دفاتر و موسسات تخصصی بیمه خارج از شرکتهای بیمه گر است.  دفتر جلوگیری از جرائم بیمه ای در سال ۱۹۷۳ کانادا و دفتر مبارزه با تقلب بیمه ای برای مبارزه با تخلفات پیچیده در سالیان گذشته آمریکا نمونه های از نحوه برخوردهای بازدارنده البته با تعیین جرایم سخت گیرانه و فلج کننده مالی متخلف و متقلب ها را باید نام برد.

پیشنهاد نگارنده با وجود شرایط جاری در صنعت بیمه و فقدان بسیاری از ساختارها و تشکیلات بازدارنده و مانع تخلف و تقلب، استفاده از تجارب منطقه ای و جهانی توسعه بازدریافت و ریکاوری پرونده های مشکوک به مستندسازی صوری و زرد بیمه ای شامل بازکارشناسی واحدهای مستقل و تخصصی خارج از مجموعه شرکتهای بیمه به منظور حصول اطمینان از فرآیند بیمه ای پرونده های تسویه و خارج شده از چرخه خسارتهاست.

تفکیک عملیات خسارت از بازکارشناسی تمام پرونده ها و فرآیند های ریکاوری و بازیافت توسط تشکیلات تخصصی مستقل به عنوان ضلع مجزای صنعت بیمه در چند ضلعی صنعت بیمه امر مبارکی است و باید مورد نظر قرار گیرد.

شاید خوش بینانه باشد که باور کنیم تمام پرونده های خارج شده از فرآیند خسارتها، فاقد و عاری از خطاها و تخلف یا تقلب باشند؟؟

جدانمودن پرونده های زرد خسارتی از بین تمام پرونده ها بسهولت انجام نمی گیرد.
از تجاهل و تبانی های داخلی شرکتها گرفته تا حلقه های جرایم سازمان یافته در اولین گام امکان شناسایی و تفکیک پرونده های مذکور را از میان سایر پرونده ها گاهی غیر ممکن می نمایند.

نباید از اقدامات موثر مانند الکترونیکی نمودن عملیات بیمه گری و راه اندازی طرحهای جامع بیمه گری (core insurance) بدون تقدیر گذر کرد اما پرونده های زرد طعمه های درونی و بیرونی شرکتهای بیمه اند. چنانچه فرض ۱۰ درصدی تخلف و تقلب جهانی را به کشور نیز تعمیم دهیم و از آمار غیر رسمی و تجربی بالغ بر ۳۰ درصدی در برخی رشته هاعبور کنیم، هزینه تدوین ساختار و تشکیلات مستقل بازکارشناسی و ریکاوری تمام پرونده های خسارتی صنعت مقرون به صرفه و صلاح بوده و بهترین راهکار ایجاد و بکارگیری کارشناسان مستقل، بازرسان و کارآگاهان، پلیس خصوصی بیمه و قوانین تخصصی و دادگاههای بیمه است.

ایجاد و تفکیک ساختار بازکارشناسی و ریکاوری از تشکیلات شرکتهای بیمه گری چندین مزیت ویژه دارد و در راس آنها مجزا نمودن فرآیند نظارتهای مستقل ارزیابی پرونده ها با تفکر و منظر غیر بازارداری و مصلحتهای مشتری مداری درونی شرکتهای بیمه و حفظ کرامت بیمه گذاران از قلیل افراد و حلقه های تخلف و تقلب سازمان یافته و برخورد بازدارنده است.

بازپس گیری حقوق به یغما رفته و ریکاوری مصالحه جویانه، از طریق آگاه سازی مشتریان و ممانعت از قرارگیری ایشان در دام باندها و حلقه های تبهکار و عودت حقوق شرکتها و طرح دعاوی در محاکم قانونی، دو روش موثر بازدارنده و بازگشت حقوق و منابع مالی هنگفت شرکتهای بیمه است که از طریق خسارتهای جعلی و ساختگی به صنعت بیمه تحمیل شده و باعث افزایش تعرفه ها و حق بیمه های است که از جیب سایر مشتریان غارت می شود و می تواند بهترین شیوه بازدارنده و متنبه سازی متخلف و متقلبینی باشد که فارق بال و بصورت حرفه ای از شرکتهای بیمه اخاذی می نمایند و البته تامین کننده بهداشت حقوقی کارکنان و مشتریان شرکتهای بیمه نیزخواهد گردید.

خبر پیشنهادی
کاهش هزینه‌های شعب، اقتصاد بزرگ مقیاس، کانال‌های فروش

گرانیگاه بیمه


این مطلب را به اشتراک بگذارید