کدینگ واحد بین صنعت بیمه و سایر بخش‌ها چگونه ایجاد می شود / تجربه پیاده سازی کدینگ واحد در رشته بیمه درمان

معمولاً در رشته‌های خودرو داشتن کدینگ واحد با راهنمایی و رانندگی و به ویژه صنعت خودروسازی (کدبندی قطعات آسیب‌دیده) منجر به شفافیت و بهبود ارزیابی و پرداخت خسارت می‌شود؛ اما رشته‌ای که بیش از همه در حوزة کدینگ باید مورد توجه قرار گیرد رشتة درمان است./بر اساس سیاست‌های صنعت بیمه ایالات متحده بخش بیمه که در ایالات متحده فعالیت می‌کنند و پیمانکاران فرعی آنها، اطلاعات تشخیصی بیمار و خدمات مراقبت از بیمار و کدینگ مربوطه را مطابق با سند قابلیت جابه‌جایی و پاسخگویی اطلاعات بهداشتی (HIPAA) پذیرفته و استفاده می‌کنند.

کدینگ واحد بین صنعت بیمه و سایر بخش‌ها چگونه ایجاد می شود / تجربه پیاده سازی کدینگ واحد در رشته بیمه درمان

به گزارش ریسک نیوز به نقل از بیمه داری نوین همان‌طور که در داخل صنعت بیمه کدینگ واحد از اهمیت بالایی برخوردار است، به واسطة اینکه صنعت بیمه ماهیتاً حداقل در ارتباط با یک صنعت یا بخش خارجی است، استفاده از کدینگ واحد بین صنعتی بسیار ضروری است. معمولاً در رشته‌های خودرو داشتن کدینگ واحد با راهنمایی و رانندگی و به ویژه صنعت خودروسازی (کدبندی قطعات آسیب‌دیده) منجر به شفافیت و بهبود ارزیابی و پرداخت خسارت می‌شود؛ اما رشته‌ای که بیش از همه در حوزة کدینگ باید مورد توجه قرار گیرد رشتة درمان است.

دو عامل بسیار مهم در اولیت قرار دادن رشته‌های درمان برای ایجاد کدینگ واحد، ضریب خسارت بالای این رشته و همچنین آسان‌تر بودن کلاهبرداری در این حوزه است. زمانی که کدینگ به طور دقیق و درست اجرا شود، با توجه به تاریخچة پزشکی بیمار به سادگی می‌توان به صحت نسخ پزشکی پی برد و به سرعت از کلاهبرداری پیشگیری کرد.

 

استفاده از کدینگ پزشکی در صنعت بیمه، ایالات متحده

بخش پزشکی و درمان به واسطۀ اهمیت ارزیابی تاریخچۀ بیماری افراد تحت تحقیقات مختلف پیگیری (follow up) کدینگ بسیار دقیق و مناسبی از بیماری‌های مختلف ایجاد کرده است تا بر اساس آن بتوان به سادگی پرونده‌های پزشکی را مورد بایگانی و بررسی قرار داد.

در این زمینه بیمه ایالات متحده از استانداردهای داخلی و بین‌المللی حوزة درمان استفاده کرده به جای توسعة سیستم کدینگ، به طور مستقیم از کدینگ حوزة درمان استفاده می‌کند. بر اساس سیاست‌های صنعت بیمه ایالات متحده بخش بیمه که در ایالات متحده فعالیت می‌کنند و پیمانکاران فرعی آنها، اطلاعات تشخیصی بیمار و خدمات مراقبت از بیمار و کدینگ مربوطه را مطابق با سند قابلیت جابه‌جایی و پاسخگویی اطلاعات بهداشتی (HIPAA) پذیرفته و استفاده می‌کنند. مجموعه کد مورد استفاده توسط بیمه ایالات متحده شامل موارد زیر است:

  1. طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها (ICD)
  2. رهنمودها و كنوانسیون‌های گزارش‌دهی بر اساس اصطلاحات جاری فرآیند پزشکی (CPT) منتشره توسط انجمن پزشکی ایالات متحده آمریکا (AMA)
  3. سیستم کدینگ عمومی بهداشت و درمان (HCPCS) منتشرشده توسط مراکز خدمات و کمک‌های پزشکی (CMS)

شرکت‌های بیمه‌ای تحت مدیریت همچنین باید از فرمت‌های استاندارد ادعای خسارت برای پردازش خسارات مراقبت‌های بهداشتی که توسط سازمان‌های زیر تصویب شده استفاده کنند:

  • کمیتة ملی ادعای خسارت یکسان (NUCC)
  • کمیته ملی صورتحساب یکسان (NUBC)

کدها و فرمت‌ها نباید تحت هیچ‌گونه تغییر مورد استفاده قرار گیرند و کدها یا فرمت‌های تعیین‌شده باید در همان تاریخ پیاده‌سازی کدینگ توسط نهاد مجری، مورد استفاده قرار گیرد.

 

استانداردهای انطباق نظام پزشکی

فقط مجموعه‌ها و دستورالعمل‌های کد رسمی باید به منظور اندازه‌گیری و انطباق شناخته شوند. مجموعه کدها و دستورالعمل‌هایی که باید رعایت شوند به شرح زیر است:

  1. نسخة فعلی ICD و دستورالعمل‌های رسمی برای کدگذاری و گزارشگری که توسط CMS و NCHS تعریف شده است.
  2. نسخة فعلی کدهای CPT و دستورالعمل‌های گزارشگری که توسط AMA تعریف‌شده است و از منابع زیر قابل دسترس است:
  • راهنمای CPT
  • خبرنامة کمکی CPT
  • خبرنامة تغییرات CPT
  1. نسخة فعلی HCPCS. کدهای سطح اول (CPT) از کدهای رسمی و دستورالعمل‌های گزارشگری که توسط AMA تشریح می‌شود پیروی می‌کنند. کدهای سطح II باید از کدهای رسمی و دستورالعمل‌های گزارشگری که توسط CMS نگهداری می‌شود پیروی کنند.

تمام استانداردهای فوق باید در تاریخ اجرای ملی تعیین‌شده توسط نهاد پیاده‌سازی‌کننده استانداردهای کدگذاری اجرا شوند. هر استانداردی که در دستورالعمل‌های کدگذاری استاندارد ذکر شده در بالا مشخص نشده باشد، ممکن است مطابق قرارداد و بیمه‌نامه‌های شرکت بیمه تحت مدیریت اجرا شود.

 

استانداردهای کدینگ واحد در پزشکی

استانداردهای کدینگ مورد استفاده در بخش سلامت که در ایالات متحده توسط شرکت‌های بیمه مورد استفاده قرار می‌گیرد شامل موارد زیر است:

  1. طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها، ویرایش دهم، اصطلاحات بالینی (ICD-10-CM)

همة ارائه‌دهندگان خدمات پزشکی، از جمله خود پزشکان از کد تنظیم‌شده در تنظیمات مراقبت‌های بهداشتی ایالات متحده استفاده می‌کنند. ارائه‌دهندگان خدمات، کدها را بر اساس اسناد موجود در پروندة پزشکی بیمار انتخاب می‌کنند. مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری (CDC) مجموعه کد را تهیه و نگهداری می‌کنند.

  1. طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها، ویرایش دهم، کدینگ شیوه‌های درمانی (ICD-10-PCS)

این مجموعه کد برای گزارش روندهایی که فقط در تنظیمات مراقبت‌های بهداشتی بستری در بیمارستان‌های ایالات متحده مورد استفاده قرار می‌گیرد. پزشکان از کد تنظیم‌شده برای گزارش خدمات خود، از جمله خدمات سرپایی و ویزیت‌های بیماران بستری، استفاده نمی‌کنند. ارائه‌دهندگان خدمات بهداشتی کدها را بر اساس اسناد موجود در پروندة پزشکی بیمار انتخاب می‌کنند. CMS مجموعه کد را توسعه داده و نگهداری می‌کند.

  1. سیستم کدینگ عمومی بهداشت و درمان (HCPCS)

این کدینگ شامل کدها و اصلاح‌کننده‌های سطح I، کدهای دارای حق کپی رایت CPT انجمن پزشکی آمریکا (AMA) است. کدهای سطح II و اصلاح‌کننده‌های آن توسط CMS توسعه داده شده و در درجة اول محصولات، لوازم و خدماتی که کدهای سطح یک CPT را شامل نمی‌شود (مانند خدمات آمبولانس، داروها، دستگاه‌ها و تجهیزات پزشکی با دوام، پروتز، ارتز و سایر لوازم) پوشش می‌دهد.

خبر پیشنهادی
بیست و پنجمین شماره نشریه بیمه داری نوین منتشر شد؛

خوش بین نباشید / رمز گشائی از راز ناراضیان!


این مطلب را به اشتراک بگذارید