به گزارش ریسک نیوز به نقل از روابط عمومی بیمه تعاون ،عسل اشتری در گفت و گو با این پایگاه خبری با اشاره به این که شرکت های بیمه در صورت رفع موانع، در صدد طراحی این محصول هستند، اظهار کرد: با توجه به حملات سایبری اخیر و دسترسی غیرمجاز مهاجمین به اطلاعات سازمان‌ها، قطعا سازمان ها استقبال زیادی از این بیمه نامه خواهند داشت، ولی این اقدام مستلزم همکاری بیمه گذاران با شرکت بیمه گر است، زیرا احتمالا بیمه گران در مسیر طراحی این محصول، به اطلاعات محرمانه بیمه گذاران نیاز پیدا خواهند کرد.

او با بیان این که چالش بیمه نامه سایبری، دسترسی به دارایی‌های نامشهود یا اطلاعات بیمه گذاران و ارزشگذاری آنهاست، ادامه داد: چگونگی این دسترسی و اطلاعات مورد نیاز در این خصوص، کار طراحی چنین محصولی را بسیار دشوار کرده است.

اشتری افزود: بیمه سایبری می تواند خسارات ناشی از دست‌کاری اطلاعات، خسارات ناشی از وقفه در کسب و کار به دلیل بر طرف شدن آسیب‌های وارده به شرکت‌، خسارت ناشی از آسیب رسیدن به اعتبار برند، هزینه‌های حقوقی و هزینه‌های مرتبط با بررسی حادثه و رفع آن، هزینه‌های مرتبط با بازگرداندن سیستم‌ها به حالت عادی، خسارات ناشی از اطلاعات به سرقت رفته در شرکت‌ها، خسارات وارد شده به سازمان‌ها در اثر سهام به سرقت رفته در هک‌های الکترونیکی و خسارات ناشی از هک شدن شخص ثالث را تحت پوشش قرار دهد.

مدیر بیمه های مهندسی و مسئولیت شرکت بیمه تعاون با تاکید بر این که هر فرد، سازمان یا شرکت، مسئول حفظ امنیت سایبری خود است و بیمه سایبری پس از وقوع این حمله سایبری و واردشدن خسارت به شخص مورد استفاده قرار می‌گیرد، گفت: اگر ما در ایران نیز مانند سایر کشورها این امنیت را مهیا کنیم و معیارهایی نیز در ارزشگذاری دارایی ها شرکت های مختلف توسط متخصصان طراحی و به مرحله اجرا برسد، می‌توان با اکچوئری مناسب و برگرفته از تجربیات گذشته، بیمه نامه ای را به این منظور تدوین و با استفاده از آن، خسارت احتمالی را جبران کنیم.

اشتری با بیان این که عواقب یک حمله سایبری می‌تواند برای هر فردی در فضای مجازی ویرانگر باشد، افزود: علاوه بر هزینه‌های مالی بازیابی اطلاعات و هزینه‌های قانونی، اعتبار شرکت‌ها نیز پس از وقوع این دست حملات، دچار صدمات جبران ناپذیری می‌شود؛ لیکن شاید با تدوین بیمه نامه، شرکت های بیمه، سازمان ها را به اقداماتی امنیتی موظف کنند که پیش از آن رعایت نمی شده و چه بسا همین موضوع است که باعث ایجاد خسارات زیاد می شود.

او تاکید کرد که توانمندسازی و تقویت دانش کارشناسان و نیروی انسانی فعال در حوزه بیمه امنیت سایبری، از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است.

The post بیمه گران در صدد طراحی Cyber Insurance appeared first on پایگاه خبری ریسک نیوز.

«شعار هر سال یک محصول جدید بیمه‌ای شعار تمامی شرکت‌های بیمه کشور است.»

جمله بالا سخن غلامرضا سلیمانی امیری، رئیس کل بیمه مرکزی است که در بیست و هفتمین همایش بیمه و توسعه در سال گذشته ایراد داشت.

رئیس کل بیمه مرکزی تأکید داشت: «هر سال رونمایی از یک محصول بیمه در هر شرکت بیمه، شعار ماست که نه تنها تحقق خواهد یافت؛ بلکه اعتقاد داریم با توان فنی و ظرفیت‌های شرکت‌های بیمه‌ای قابلیت تهیه بیش از یک محصول نیز وجود دارد.»

با گذشت یک سال از این شعار و به نوعی خواسته رئیس ناظر بیمه‌ای نگاهی بر میزان تحقق آن نظری بیندازیم. آیا شرکت‌های بیمه توانستند در سالی که گذشت قدمی در این راه بردارند تا خواسته ناظر را جامه عمل بپوشانند؟

اکنون که بیست و هشتمین همایش سالانه بیمه و توسعه هم برگزار شد، شاید بهتر باشد کارنامه میزان تحقق شعار همایش سال قبل را واکاوی کنیم.

قطعاً بیمه‌گرانی که در تحقق این شعارها، حتی به طور نسبی، موفق بوده‌اند با طیب خاطر بیشتری قدم به همایش بیست و هشتم گذاشته اند.

بسترهای نوآوری

برای بررسی میزان تحقق شعار «هر شرکت یک نوآوری و محصول بیمه‌ای»، نگاهی به چهار بستر نوآوری می‌اندازیم تا بررسی شرایط موجود مهیاتر شود. با توجه به چهار بستر ذیل، بیمه‌گران می‌توانند با نگاهی به عملکرد خود دریابند و بگویند در کدام دسته‌بندی جای می‌گیرند؟!

1) نوآوری در تاکتیک‌ها و روش‌ها:

برخی شرکت‌های بیمه با واسطه درک بازار رقابتی توانسته‌اند در تاکتیک‌های مدیریتی، ساختاری، بازاریابی، مدیریت شبکه فروش و … نوآور باشند. قطعاً این شرکت‌ها روش‌های تحول‌گرایانه تاکتیکی خود را برای رقبا فاش نمی‌کنند؛ اگرچه رقبا در پی موفقیت‌های پیاپی این گروه در صدد کشف آن برمی‌آیند اما مسلماً اولین‌ها همیشه شانس بیشتری دارند و رقبایی که این تاکتیک‌ها را کپی می‌کنند از شانس محدودتری برای موفقیت برخوردارند.

قابل ذکر است که شرکت‌های بیمه‌ای که در این دسته جای می‌گیرند باید مدام تاکتیک‌های خود را به‌روزرسانی کنند تا رقبا آنها را جا نگذارند.

به هر روی شرکت‌های بیمه‌ای که طی یک سال گذشته و حتی سال‌های قبل توانسته‌اند در تاکتیک‌ها و فرایندهای مدیریتی خود تحول ایجاد کنند، موفق به تحقق این شعار بوده‌اند.

2) نوآوری در محصول:

نگاهی بر عملکرد شرکت‌های بیمه در سال گذشته نشان می‌دهد، شرکت‌ها اندکی موفق به خلق محصولات نوآورانه بوده‌اند؛ اگر چه تلاش‌هایی در این زمینه صورت گرفته است و برخی شرکت‌های بیمه توانسته‌اند در بستر وب محصولات نوینی به بیمه‌گذاران خود ارائه دهند.

نوآوری در محصول، زائیدۀ تفکر نوآورانۀ هیئت مدیره و تیم اجرایی است. نوآوری در محصول نیازمند شناخت مشتری و پیوند زنجیره‌های خلق ارزش است. شرکت بیمه‌ای که این شاخص‌ها را دارا بوده توانسته مشتری خود را با محصول جدید غافلگیر کند.

3) نوآوری در تاکتیک و محصول:

در این دسته‌بندی شرکت‌های بیمه هم در تاکتیک و فرایندهای خود نوآوری به خرج داده‌اند و هم قادر بوده‌اند محصولات نوینی را روانه بازار کنند.

به نظر می‌رسد، نوآوری در تاکتیک‌ها و ارائه محصولات جدید می‌تواند ارتباط مستقیمی نیز با هم داشته باشد. چرا که شرکت‌های بیمه‌ای که تاکتیک‌های خود را متحول کردند بعضاً به این نتیجه رسیدند که در این فرایند تحول‌گرایانه نیازمند محصولات جدیدی هم هستند.

شاید بتوان گفت شرکت‌های بیمه‌ای که طی یک سال گذشته قادر بوده‌اند هم در تاکتیک هم در محصول نوآور باشند به تعداد انگشت‌های یک دست هم نمی‌رسند.

4) فقدان نوآوری در تاکتیک و محصول:

شرکت‌های حاضر در این دسته‌بندی نه تنها نتوانسته‌اند در تاکتیک‌ها تحول‌آفرین باشند که محصول نوینی هم برای مشتریان خود به ارمغان نیاوردند.

نگاهی به عملکرد شرکت‌های بیمه در حوزۀ نوآوری گویای آن است که متأسفانه تعداد زیادی در این دسته‌بندی جای می‌گیرند.

اساساً شرکت‌های بیمه که درگیر روزمرگی بوده‌اند کمتر وقت داشته‌اند به تحول‌آفرینی بیندیشند. ارزیابی‌ها نشان می‌دهد، شرکت‌های بیمه گروه چهارم درگیری‌های مدیریتی و سهامداری بیشتری داشته‌اند ضمن اینکه عمدتاً این سستی و لختی در نوآوری به رفتار سهامداران بازمی‌گردد.

سهامدارانی که فقط به دنبال جذب پرتفوی هستند و غالباً با هر نوآوری در شرکت سرسختانه رفتار می‌کنند این شرکت‌ها که تعداد آنها کم هم نیست بیشتر مسیر روزمرگی را دنبال می‌کنند و در نوآوری چابک نیستند نمونه بارز این گروه، شرکت‌های دولتی و خصولتی هستند.

حال با توجه به چهار بخش فوق شرکت‌های بیمه می‌توانند با بررسی منصفانه وضعیت خود را بسنجند که در کدام گروه و دسته قرار می‌گیرند؛ همچنین خوانندگان این مقاله نیز می‌توانند قضاوت کنند.

پس قضاوت با شماست.

آداب نوآوری و نقش شرکت‌های بیمه

اما سؤال اینجاست که وقتی در همایش پیشین بیمه و توسعه شعار «نوآوری، هر شرکت بیمه یک محصول» داده شد زیرساخت‌های نوآوری مهیا بود یا حداقل تلاشی برای مهیاسازی صورت گرفت؟

و البته سؤال مهم دیگر اینکه آیا ذهن شرکت‌های بیمه در ضرورت تحول‌آفرینی در فرایندهای بیمه‌ای آماده است؟ آیا شرکت‌های بیمه توانسته‌اند با شناسایی نیازهای مشتریان خود ذائقۀ آنها را به سمت فرایند‌ها و محصولات نوین سوق دهند؟

از طرفی باید یک سری ابزارهای نوآورانه در شرکت‌های بیمه مهیا باشد چه ابزارهای نرم‌افزاری و چه سخت‌افزاری.

یکی از مواردی که در زمره ابزار‌های نرم‌افزاری عینیت می‌یابد این است که آیا مدیران ارشد شرکت‌ها به تحول‌آفرینی در تاکتیک‌ها و محصولات اعتقاد قلبی دارند یا صرفاً اگر کار نوآورانه‌ای انجام داده‌اند بنا بر تکالیف نظارتی در همایش و شعار مورد اشاره بوده است؟

قدم در مسیر تحول، بدون آمادگی ذهنی ارکان شرکت بیمه از هیئت مدیره گرفته تا صف و ستاد امکان‌پذیر نخواهد بود و قطعاً تحول‌آفرینی پیش از هر چیزی باید در ذهن سازمان نهادینه شود تا در تاکتیک‌ها و محصولات تجلی یابد.

از طرف دیگر ابزار‌های سخت‌افزاری نیز مطرح می‌شود که در این راستا که آیا به طور مثال سامانه‌های بیمه‌گری در شرکت‌های بیمه حرفی برای گفتن دارند؟ ابزار‌ها و تکنولوژی‌های شرکت بیمه تا چه اندازه برای ارائه محصول نوآورانه برای طیف وسیعی از مشتریان ظرفیت دارد؟ و … .

آداب نوآوری و نقش نهاد ناظر بیمه‌ای

اما نقش نهاد ناظر در این میان چیست؟ و سؤال مهم‌تر اینکه آیا نهاد نظارتی که همایش‌ها را با شعاری چون نوآوری و هر سال یک محصول مزین می‌کند، فرایندهای نظارتی‌اش را مطابق با سیر تحول‌آفرینی و نوآوری بیمه‌گران تغییر داده یا همان پارادایم‌های نظارتی سابق در دست اجراست؟

آیا آیین‌نامه‌های مصوب شورای عالی بیمه ظرفیت این تحولات را دارد یا خیر؟ (استارتاپ‌ها و تقابل آنها با شبکۀ فروش یک نمونه بود که نشان داد آیین‌نامه‌های مصوب صنعت بیمه ظرفیت لازم برای بستر تحول را دارا نیستند.)

به نظر می‌رسد نهاد ناظر اگر از شرکت‌های بیمه خواسته‌ای دارد باید پیش از آن، توقعات صنعت بیمه جهت تسهیل‌سازی تحول را برآورده کرده باشد.

اگر شعار هر سال، یک محصول نوین سر می‌دهیم باید مقررات، آیین‌نامه‌ها، فرایندهای نظارتی و … را در این راستا متحول کنیم.

از طرفی سؤال دیگر این است که آیا ساختار سازمانی بیمه مرکزی در راستای تحول‌آفرینی قرار دارد؟ آیا منابع انسانی تقویت شده است؟ آیا طراحان و مصوبان آیین‌نامه و بخشنامه‌ها در این مسیر حرکت می‌کنند؟

همۀ این سؤالات نشان می‌دهد که تحول‌آفرینی و تاکتیک‌ها و تولید محصولات جدید توسط نهادهای بازرگانی نیازمند فرآیندهای نوین نهادهای نظارتی است و بدون Governanceها نقش مهمی در ایجاد چابکی صنایع دارند. بی‌شک یکی از موانع اصلی تحولات، خود دولت‌ها هستند.

پر واضح است که اگر نهاد ناظر مجهز به فرایندهای نظارتی نوین و مبتنی بر ریسک باشد در مقابل تحولات نوآورانۀ شرکت‌های بیمه و استارتاپ‌ها شوکه نمی‌شود و همیشه فرآیندهای بازار را برای تحولات آماده می‌کند.

The post هر شرکت بیمه یک محصول و طرح چند سؤال/ آزاده محسنی appeared first on پایگاه خبری ریسک نیوز.

جناب آقای آرش رسولی عزیز، نوشتار و به عبارت دیگر دل نوشته بسیار زیبای شما را در ریسک نیوز خواندم. بسیار زیبا و فکورانه نوشته شده بود که انسان را به ژرفنای اندیشه ای نه چندان خوشایند می کشانید که چرا نو گرایان تحول خواه مستمر و پیوسته تمایل به کوبیدن نسلی از مدیران صنعت بیمه دارند که در مکتب اساتید مسلم این صنعت هم دانش آموخته اند و هم راه و روش مدیریت را  فرا گرفته اند.

این مدیران را می توان به دو گروه تقسیم کرد:

-مدیرانی که حسب ارتباطات سیاسی و خانوادگی از پنجره وارد صنعت بیمه شده اند و بر آنند که با آزمون و خطا دانش پیچیده بیمه گری را فرا گیرند؛ اما نمی دانند که اگر کتب بیمه ای مربوط به رشته های مختلف بیمه را کنار هم بگذارند تشکیل یک مجموعه چند هزار صفحه ای را می‌دهد آن هم در جایی که پرفسور براوان پدر و نویسنده بهترین کتاب بیمه باربری سه جلد کتاب در حدود سه هزار صفحه دارد.برداشت این گروه از بیمه همان شخص ثالث است و بس و نتیجه عملکرد آنها هم روشن.

-نسل تربیت شده در دوران انقلاب که متجاوز از دو دهه در بد ترین شرایط صنعت بیمه را اداره کردند،اقداماتی در جهت ارایه طرح های نوین بیمه ای در  این دوران سخت انجام دادند، صنعت بیمه را از گرداب های زمان جنگ به سلامت به سر منزل مقصود رساندند و صنعت وامدار این بزرگان است و آن میراث امروز در دستان شما نو گرایان قرار گرفته است.

اجازه دهید مقایسه ای کنم. نمونه نسل قبل را در بیمه پاسارگاد ( جناب آقای ضمیری ) مشاهده می کنید. کدام یک از نوگرایان مدعی و تحول خواه، توانسته اند حتی در ضمیر و اندیشه خود تصور چنین توسعه مدیریتی موفقی را داشته باشند؟ کار با ادعا و منم گفتن پیش نمی رود. دانش همین پدر خوانده ها (بزعم شما ) بود که سال ها سرپرستی کمیته های فنی اکو و فیر را بر عهده داشتند و از آن چنان نفوذ کلامی در این مجموعه ها بر خوردار بودند که دبیر کل فیر را عوض کردند.

دانش همین نسل بود که انستیوی بیمه گران لندن اجازه بر گزاری امتحانات چارتر را تحت نظارت بیمه مرکزی  به ایران و اگذار کرد و بعد از بازنشسته شدن این نسل آن را لغو و دوبی را مرکز بر گذاری آزمون قرار داد . شما که احترام پیش کسوتان خودرا ندارید و خود را علامه دهر می پندارید چرا اقدامی برای بر گرداندن آن نکردید؟ به نظر می رسد بهانه تحریم ها فرصت خوبی بوده تا کم کاری های برخی، پشت ان پنهان شود!

شما می دانید که این نسل تربیت شده زمان جنگ دارای این افتخار است که ۴ کتاب تالیف شده این گروه جزء بهترین کتب فیر(  Fair ) شناخته شد و جایزه اول را گرفت؛ اما آیا شما دل نگران این هستید که ما هنوز هستیم؟ روزی هم که برویم ناممان و یادمان در خاطره هزاران دوست و دانشجو که دانش تخصصی و تجربی خود را با آن ها تقسیم کردیم از یاد نخواهد رفت .

در زمانی که این مدیران کار بلد با شهرت بین المللی به دنبال خصوصی سازی صنعت بیمه بودند و هزاران انگ و وصله را تحمل کردند تا امروز شما صاحب شرکتی باشید که بتوانید در بازار بیمه کشور نسل قدیم را به مبارزه بطلبید، کجا بودید؟

گروه دوم مدیران قدیمی صنعت بیمه هستنند که تعداد معدودی از آنها هنوز در این شرایط کار می کنند و مورد عزت و احترام کارشناسان داخل و خارج از کشور هستنند .

شما داعیان دانش کجا بودید که این نسل در کنار اساتید مسلم خود آقایان دکتر جباری ، همایون مشایخی، دکتر صالحی، روان شادان دکتر فرجادی، هوشنگی ، ایزد پناه مدارس بیمه را راه اندازی کردند، اکو تاسیس شد، دوره های اکچویری راه افتاد و هزاران دانشجو در مکتب این اساتید و شا گردانشان تربیت شدند و امروز مدیران رده میانی شرکت های بیمه را تشکیل می‌دهند.

  البته شجاعت شما که نگران بودن این پدر خوانده‌ ها (به قول خودتان) در صنعت بیمه هستید جای تحسین دارد. چند جلد کتاب بیمه ای از  شما برای آموزش نسل جوان نوشته و یا ترجمه شده است؟ چند نفر دانشجو و متخصص برای این صنعت تربیت کردید؟

شما هم روزی مانند این پیش کسوتان برف پیری بر سرتان خواهد نشست ، اما شک دارم که در کوله بارتان دانشی ذخیره کرده باشید که بر دوش تجربه های دوران گذشته خود حمل کنید و آن را با نسل جوان شریک شوید. می دانید چرا؟ چون آن اساتید نازنین که ما را آموزش دادند دیگر وجود ندارند. می دانید چرا؟ چون به ما آموختند  
مسولیتی که می پذیری باید دانش آن را داشته باشید ، به ما آموختند که در دانش و تخصص ، تعهد معنا و مفهومی ندارد و بدون داشتن تخصصی،  پذیرفتن شغل و کار تخصصی حرام است.

پیش کسوتان شما وارد یک سازمان شدند، آموختند ، تجربه کردند، اداره کردند و در همان سازمان بازنشست شدند.
و امروز صنعت بیمه آنها را به خاطر خدمات ارزنده شان جزء چهره های ماندگار می داند . هم ما میرویم و هم شما ، دیر و زود دارد اما سوخت و سوز ندارد ، باشد که آیندگان به قضاوت بنشینند که چه افرادی به این صنعت خدمت کردند و چه کسانی شعار دادند.

هادی دستباز

The post دلنوشته ای برای بیمه گران؛ ما هستیم// هادی دستباز appeared first on پایگاه خبری ریسک نیوز.

چهار دهه پیش با وقوع انقلاب اسلامی تغییرات زیادی در تمام بخش های بدنه اقتصادی کشور رخ داد، خروج شرکت های خارجی و شرکای بین المللی، مهاجرت و یا پاکسازی برخی مدیران و متخصصان دست صنعت بیمه را، مانند دیگر صنایع، خالی گذاشته بود اما وجود و حضور افرادی مانند دکتر ایزدپناه، دکتر جباری، دکتر رفیعیان کمک کرد تا نسل جدیدی از کارشناسان و مدیران برای این صنعت پرورش یابد، نسلی که همین امروز تبدیل به اساتید نسل دیگری در این صنعت شده اند، نسلی که امروز همچنان با احترام و قدردان از پیشکسوتان خود یاد می­کند اما کمتر روی قدرشناسی می­بیند، نسلی که از سوی جوان­ترها متهم به پدرخواندگی و تمامیت خواهی می­شوند، چون هنوز هستند!

این نسل در بحرانی­ترین روزهای اقتصاد این کشور دور دست ها را نظاره کرد و مجذوب تجربه پیشینیان خود آموخت و برای پیشرفت خود و صنعت بیمه تلاش کرد. زمانی که جنگ تحمیلی، اقتصاد کشور را در وضعیت مخاطره آمیز و این صنعت را در شرایط تنش زا قرار داده بود و تردد کشتی­ها در خلیج فارس به دلیل نداشتن بیمه متوقف شد، اینان متهورانه و در زمان کوتاهی دست به عمل زده و اعلام کردند تمام کشتی ها در این منطقه تحت پوشش بیمه ایران قرار دارد یا آن هنگام که طاقت مردم از موشک باران و بمباران تنگ بود، تصمیم گرفتند با حق بیمه ناچیزی دارایی مردم را تحت پوشش جنگ قرار دهند.

 این نسل اقداماتی را انجام دادند که برای اولین بار در صنعت بیمه رقم می خورد، زمانی که برای نخستین بار بیمه شدگان عمر گروهی تحت پوشش بیمه فوت قرار گرفتند کمتر کسی فکر می کرد این محصول روزی تبدیل به یکی از خدمات اصلی در فروش محصولات صنعت بیمه شود. نسلی که جسارت بازگرداندن بخش خصوصی به این صنعت را داشت زمانی که این صنعت محصور تفکر و رویکردهای اقتصاد دولتی بود.

کوتاه آنکه صنعت بیمه ایران افراد اثرگذار و مدیران کارآمد کم نداشته و در تمام این سال ها اختلاف عقیده، تضارب آرا، تفاوت رویکرد در نگاه آنان این صنعت را با ضرباهنگی آهسته یا کند به پیش برده اما حرفی از راندن و انفصال افراد به جرم حضور مستمر و تجربه وافر نبوده است. صنعت بیمه و ارکانش پوست انداختنش به پوست کَندن شباهتی نداشته که 

چون فروماني به سختي تن به عجز اندر مده                 دشمنان را پوست بر کن دوستان را پوستين

واقعیت این است که قرار نیست هیچ یک از افراد  برای همیشه در یک وضعیت یا جایگاه باقی بمانند، همان طور که جوانی بر هیچ کس نمی ماند و این متاع گران به بهای تجربه از میان می­ رود، روزی نه چندان دور آنان که به جوانی خود غره اند آن را در فراز و نشیب تجربه واگذار می­ کنند. فقط باید دانست این تجربه از چه نوع و سرشتی است، بهای آن سپاسداری، احترام و اعزاز افراد بوده یا پوست کندن کسوت و قبای پیشینیان!

The post دل نوشته ای برای بیمه گران؛دانش بر شانه های تجربه/ آرش رسولی appeared first on پایگاه خبری ریسک نیوز.

The post چرا فیر صدای بیمه گران ایرانی را نمی شنود // سرانجام نا معلوم سومین نامه مصطفی کیائی appeared first on پایگاه خبری ریسک نیوز.

به گزارش ریسک نیوز به نقل از بیمه داری نوین پدیده رقابت‌های ناسالم و افزایش ضریب خسارت درمان سال‌هاست که گریبانگیر این رشته زیان ده است که تا کنون به تصمیم گیری عاجلی در سندیکای بیمه گران نینجامیده اما این درد همیشگی سبب شده رشته درمان دچار روزمرگی شود که ضعف تعاملات بهینه میان صنعت بیمه و مراکز درمانی بدین چالش ها افزوده است.

 در حالیکه مراکز درمانی از خدمات بیمه گران رضایت ندارند ، شرکتهای بیمه نیز از تدوین گاید لاین ها توسط وزارت بهداشت و مراکز درمانی بدون مشارکت بیمه گران گلایه مندند.

ضمن اینکه بیمه گران معتقدند، هزینه های القائی و فقدان سیستم یکپارچه اعتبار سنجی بیماران منجر به رشد غیر قابل کنترل هزینه ها و افزایش ضریب خسارت سازمان های بیمه گر شده است.
برای بررسی این چالش ها میز سخنی با حضور دکتر صفائی مدیر بیمارستان توس  ، محمد حسن اناری  مدیر کل بیمه های اشخاص بیمه ایران   ، فرهاد اسکندری مدیر بیمه های درمان شرکت بیمه سامان و حسین عبدالوند مدیر بیمه های درمان شرکت بیمه کوثر    را می خوانیم:

* در ابتدا به محور اول یعنی ترکیب استفاده از بیمه‌های تکمیلی توسط مردم بپردازیم.

صفایی: همان‌طور که در محورها بیان شد در این حوزه با سه بخشِ مردم، درمان‌گر و بیمه مواجهیم. در همه جای دنیا در حوزة درمان باید از بیمه‌های قوی استفاده شود؛ چون هر قدر بیمه‌ها قوی‌تر باشند رابطة مالی مرکز درمانی یا پزشک به هر نحوی با بیمار کمرنگ‌تر می‌شود و قطع شدن اين رابطه نهایت آرزوی ماست و نتيجة آن اعتماد بيشتر میان بيمار و طبيب است كه نمونة آن در اكثر كشورهاي پيشرفته انجام شده و ثمرات آن به كل جامعه رسيده است.

* مردم از چه ترکیبی از بیمه‌های تکمیلی استفاده می‌کنند؟

صفایی: ما دو بیمه داریم؛ بیمة پایه و بیمة مکمل. بیمه‌های پایه قریب به اتفاق جمعیت را پوشش می‌دهند؛ مثل بیمه‌های سلامت، تأمین اجتماعی، نيروهاي مسلح و … . بیمه‌های تکمیلی اختیاری هستند؛ مثلاً یک بیمارستان يا اداره 50 درصد هزینة بیمة تکمیلی را به پرسنل کمک می‌کند تا آنها تشویق شوند خود و خانواده‌شان را بیمة تکمیلی و از مزیت آن استفاده کنند. آمارها نشان می‌دهد که استقبال از بیمه‌های تکمیلی به علت مشكلات اقتصادي اندكي کاهش یافته است و باید با سياست‌هاي تشويقي، استقبال از اين نوع بيمه را افزايش داد.

اناری: بیمة پایه شامل بیمة تأمین اجتماعی، خدمات درمانی نیروهای مسلح، کمیتة امداد حضرت امام و بیمة سلامت است. از دهة 60 به بعد که فاصلة تعرفه میان بخش دولتی و خصوصی کم‌کم بیشتر شد نیاز احساس شد که باید صنعت بیمه وارد این مقوله شود و محصولی را به عنوان بیمة تکمیلی عرضه کند. هر قدر که جلوتر رفتیم فاصلة تعرفة بخش دولتی و خصوصی بیشتر و این نیاز پررنگ‌تر شد.

در ابتدا فقط چهار شرکت بیمة دولتی ایران، دانا، البرز و آسیا در این زمینه فعالیت می‌کردند؛ ولی به مرور از اواخر دهة 80 شرکت‌های خصوصی نیز پا به عرصة فعالیت در این زمینه گذاشتند. متأسفانه اتفاق نامبارکی که افتاد این بود که همزمان با ورود بخش خصوصی به این عرصه و برای پر و بال گرفتن بخش خصوصی، نظام تعرفه حذف و همین امر سبب برخی آشفتگی‌ها و نابسامانی‌ها در این حوزه شد. یکی از مسائلی که صنعت بیمه تقریباً در همة موارد با آن دست به گریبان است پدیدة نرخ‌شکنی است. متناسب با افزایش تورم و متناسب با بالا رفتن افزایش کیفیت خدمات، حق بیمه‌ها رشد پیدا نمی‌کنند.

در مورد دسته‌بندی‌ها باید بگویم که مشتریِ عمدة بیمه‌های تکمیلی در ابتدا سازمان‌ها و ادارات بودند و این امر به هر گروهی که خواهان بود تعمیم پیدا کرد. گروه از نظر صنعت بیمه کسانی هستند که به قصد خرید بیمه دور هم جمع نشده‌اند؛ مانند اتحادیه‌ها، اصناف، کارکنانی که در یک اداره یا سازمان کار می‌کنند؛ مثل پرسنل بیمارستان‌ها، خبرگزاری‌ها، جامعة هنری و … .

تعهداتی که در ابتدا خریداری می‌شد بیشتر هزینه‌های بستری و بیمارستانی بود؛ ولی کم‌کم از اوایل دهة 90 بحث دارو، ویزیت و دندانپزشکی هم پررنگ شد. در ابتدا بیش از 70 الی 80 درصد تعهدات یک قرارداد را هزینه‌های بستری و بیمارستانی تشکیل می‌داد؛ ولی امروز آمارها نشان می‌دهد که بیش از 50 درصد خسارت‌ها مربوط به ویزیت دارو، دندانپزشکی و عینک است؛ البته این آمار با توجه به سبک و ذائقة بیمه‌گذاران و عملکرد شرکت‌های بیمه متفاوت است؛ اما آنچه می‌توان به جرأت به آن اشاره کرد اینکه سهم هزینه‌های بستر بیمارستانی به زیر 20 الی 25 درصد رسیده است.

* چرا چنین اتفاقی افتاده است؟

اناری: چون سطح آگاهی‌ها افزایش یافته است و مردم احساس می‌کنند که نیاز به مراقبت بیشتر دارند و هزینه‌های درمان و بهداشت فردی‌ برای‌شان مهم است.

* بیمه‌های تکمیلی برخی از بیماری‌های روحی و روانی را تحت پوشش قرار نمی‌دهند.

اناری: ما گرفتار مسائل روزمره شده‌ایم. پدیدة رقابت منفی و ضرایب بالای خسارت درمان سبب شده است تا کمی از نیازهای روز غفلت کنیم. آیین‌نامة 74 آخرین مصوبة شورای عالی بیمه است؛ ولی متأسفانه بیش از هفت سال عمر دارد و هنوز به‌روز نشده است. هر چند این به‌روزرسانی مورد درخواست سندیکای بیمه‌گران نیز هست. در همین راستا و برای پوشش درمانی موارد مغفول اواخر سال گذشته توسط سندیکا تعهداتی تعریف و برای آنها نرخ و شرایط فنی محاسبه شد؛ ولی به‌رغم تصویب سندیکا هنوز به تصویب شورای عالی بیمه نرسیده و آیین‌نامه بازنگری نشده است.

* آقای اسکندری، لطفاً به دسته‌بندی دقیق‌تری از دو زاویه یکی بیماری‌ها و دیگری ترکیب بیمه‌شونده‌ها اشاره کنید.

اسکندری: در بخش خدمات درمانی به جز بیمه‌گرانِ پایه، دسته‌بندی گروه‌ها، بیماری‌ها و تعهدات نیز مطرح است. آمار و ارقام در شرکت‌های گوناگون متفاوت است؛ ولی در حالت عادی و به صورت میانگین 30 درصد است. در تعرفه‌های پاراکلینیکی و سرپایی همچون ویزیت دارو، دندانپزشکی، عینک و … 70 درصد است و از همه مهم‌تر اینکه در 10 سال اخیر در سالنامة بیمة مرکزی، میانگین ضریب خسارت صنعت بیمه در بخش درمان 95 درصد اعلام می‌شود که بیشترین ضریب ریسک مختص بخش دندانپزشکی است؛ پس از آن بخش خدمات دارو و تجهیزات لوازم مصرفی قرار دارد. امروز ویزیت دارو نرخ روزانه ندارد؛ بلکه به سرعت تغییر می‌کند. آخرین آمار ضریب ریسک تجهیزات لوازم مصرفی که در سندیکا مطرح شد در خوشبینانه‌ترین حالت 159 است.

* آقای عبدالوند، لطفاً به سهم هزینه‌های پرداختی درمان اشاره کنید.

عبدالوند: به صورت تقریبی سهم هزینه‌های پاراکلینیکی و بیمارستانی به ترتیب 70 و 30 درصد است.

*  70 درصد چگونه تفکیک می‌شود؟

عبدالوند: تعهد دندانپزشکی بیشترین سهم را به خود اختصاص می‌دهد و پس از آن تعهد ویزیت حدود 11 درصد و به همین ترتیب تعهد آزمایش و دارو بیشترین سهم را دارند که این آمار اهمیت تعهد دندانپزشکی را نمایان می‌کند.

* بنابراین معتقدید که از آن 70 درصد بخش بیشتری به دندانپزشکی اختصاص می‌یابد؟

عبدالوند: بله درست است. با اینکه بیمة نیروهای مسلح دندانپزشکی را تحت پوشش قرار می‌دهد؛ ولی از آن 70 درصد، دندانپزشکی بیشترین قسمت را به خود اختصاص می‌دهد.

مردم در دهه‌های گذشته به اقدامات پیشگیرانه در بخش دندانپزشکی توجه نمی‌کردند و این امر باعث شد که امروز بخش عمده‌ای از افراد جامعه نیاز به درمان در بخش دندانپزشکی داشته باشند. از سوی دیگر پایین بودن تعهدات بیمه‌گران اولیه باعث می‌شود بیشتر بار این هزینه‌ها بر دوش بیمه‌گران تکمیلی باشد که با افزایش فرهنگ پیشگیری در بخش بهداشت دهان و دندان این هزینه‌ها در درازمدت کاهش پیدا خواهد کرد.

* بعد از دندانپزشکی کدام بخش بیشترین درصد را به خود اختصاص می‌دهد؟

عبدالوند: بعد از دندانپزشکی ویزیت، دارو و آزمایش بیشترین درصد را به خود اختصاص می‌دهند.

* در بخش دندانپزشکی ترتیب خاصی وجود دارد؟

عبدالوند: ترمیم دندان بیشترین آمار را به خود اختصاص می‌دهد و خدمات درمان ریشه و پروتز مانند روکش پس از آن در رتبه‌های بعدی قرار دارند؛ البته برخی از این خدمات القایی محسوب می‌شوند؛ به تعبیر دیگر توسط پزشک یا بیمار القا می‌شود؛ زیرا این پوشش را در اختیار خود می‌داند؛ به عبارت دیگر به دلیل پایین بودن سطح آگاهی از بیمه و همچنین قیمت بالای خدمات، هزینه‌‌های القایی ایجاد می‌شوند.

* هزینه‌های القایی به چه معناست؟

عبدالوند: هزینه‌های القایی، هزینه‌های غیرضروری هستند، یعنی ضرورتی برای بیمار وجود ندارد؛ ولی از طرف بیمار یا از طرف پزشک تحمیل می‌شوند. تقاضای القایی منجر به رشد غیرقابل کنترل هزینه‌ها، تحمیل هزینه‌های غیرضروری و در نهایت فشار مضاعف مالی بر سازمان‌های بیمه‌گر می‌شود. اصلاح نظام پرداخت و تعرفه‌ها، رایگان نشدن کامل خدمات، نظام‌مند کردن تعداد پزشکان، اصلاح ارتباط مستقیم مالی پزشک و بیمار راه‌های کنترل این موضوع است.

* شرکت‌های بیمه چطور می‌توانند فرهنگ بهداشت را ارتقا دهند و در عین حال سود کنند.

صفایی: در گذشته حدود50 درصد هزينه‌هاي دندانپزشکی را کشیدن يا پر كردن دندان تشکيل می‌داد؛ اما امروز تعداد دندانپزشکان بالا رفته و علم‌ و تجهيزات نیز افزایش یافته است؛ بنابراین سعی می‌کنند تا حد ممکن دندان بیمار را حفظ کنند؛ مثلاً عصب‌کشی یا روکش يا ايمپلنت می‌کنند يا به جاي استفاده از عصا مردم ترجيح مي‌دهند از پروتز زانو استفاده كنند در نتيجه تعهدات شركت‌هاي بيمه نيز به همين نسبت افزایش می‌یابد و نياز به بيمه‌هاي تكميلي با تعهدات بالا بيشتر احساس مي‌شود. برای ایجاد تعادل در هزينه‌ها باید به پيشگيري نيز توجه كافي کرد؛ يعني سلامت مردم را قبل از حادث شدن بيماري در نظر گرفت؛ مثلاً پوكي استخوان به علت كمبود ويتامين دي و كلسيم و عدم تحرك قابل پيشگيري است يا بيماري‌هاي قلبي عروقي با كنترل فشار خون، كلسترول يا رژيم غذايي قابل اصلاح است.

كودكان باید قبل از پوسیده شدن دندان فلورایدتراپی کنند؛ البته چند سالی است این کار در مدارس آغاز شده است و آمار دندان پوسيده که در دهان بچه‌هاي ایرانی زیر 10 سال وجود دارد نسبت به قبل وضعيت بهتری دارد؛ وقتی برای پیشگیری هزینه کنیم برای درمان هزینة کمتری می‌پردازیم. درمان پرهزینه است نه تنها در دندانپزشکی، بلکه در دیابت و چاقی، بیماری‌های قلبی و عروقی و … .

در گذشته بیماری‌های واگیر بالاترین آمار مرگ و میر را به خود اختصاص می‌دادند؛ اما امروز بیماری‌ها غیر واگیر بیشترین آمار مرگ و میر را به خود اختصاص می‌دهند. امروز طرح بسیج کنترل فشار خون در سطح کشور برقرار شده است و حتماً در چند سال آينده ثمرات آن را می‌‌بینیم.

در بسیاری از کشورها تولیدکنندگان فست‌فود یا کارخانه‌هایی که روغن‌هایی با درصد اشباع خارج از میزان تعیین‌شده تولید می‌کنند مالیات بيشتری می‌پردازند تا این مالیات صرف سلامت انسان‌ها شود؛ اما در ایران چنین کاری نمی‌کنند؛ شرکت‌های خودروسازی که اتومبیل‌های‌شان آلودگی ایجاد می‌کند باید مالیات مضاعف بپردازند تا صرف بیماری‌های قلبي و تنفسی شود؛ چون در ایران از طرف دولت بودجه‌ای توسط سازمان برنامه و بودجه صرف سلامت می‌شود؛ بنابراين به اخذ اين نوع ماليات‌ها توجه كمتری مي‌شود.

از عوامل دیگر می‌توان به ورود دستگاه‌های جدید اشاره کرد. 15 سال پیش چندان MRI نداشتیم یا سی‌تی‌اسکن محدود بود؛ ولی امروز تجهيزات تشخيصي، پیشرفته شده‌اند و همة اینها هزینه‌ها را افزایش می‌دهند. حال باید چه کرد تا هزینة شركت‌هاي بيمه و درمان کاهش یابند؟

به نظرم بيمه‌ها باید نوع خدمات را تقسيم‌بندي کنند؛ مثلاً فردي كه بیمة مكمل دارد درصد مشخصي از آن را صرف خدمات دندانپزشکی يا خدمات سرپايي و تشخیصی و باقيمانده را صرف خدمات بستري کند. در اين صورت بيمه‌شدة محترم نمي‌تواند در يك ماه سه بار براي MRI مراجعه کند و هزينه‌هاي اضافي بر عهدة بيمار خواهد بود.

اسکندری: طبق آیین‌نامة 74 صنعت بیمه، این روش به کار گرفته می‌شود؛ مثلاً سقف بستری پنج میلیون تومان، دندانپزشکی 10 درصد، ویزیت دارو 5 درصد، زایمان 50 درصد و … تعیین شده است. همة اینها تعرفه و سقف مشخص دارند.

صفایی: اما این امكان نیز باید وجود داشته باشد که اگر کسی تمایل دارد، بتواند سقف بیشتری از پوشش بيمة مكمل را دریافت کند.

اسکندری: شرکت‌های بیمه عملکردی عمل می‌کنند و از وضعیت بیمه‌گذاران خود اطلاع دارند؛ بنابراین آنها را محدود می‌کنند، از لحاظ تعدیل سقف تعهدات، افزایش فرانشیت کنترل ضریب خسارت.

صفایی: با توجه به رقابتی که میان شرکت‌های بیمه وجود دارد و به‌رغم وجود سندیکای بیمه گران برخی از همكاران شما اين اصول را رعایت نمی‌کنند و سبب بر هم خوردن اين تعادل مي‌شوند كه نتيجة آن ضريب خسارت بالا براي بيمه‌هاي درماني است.

اسکندری: انکار نمی‌کنیم که رقبا برای به دست آوردن پرتفو چنین کاری می‌کنند.

* آقای دکتر صفایی، آیا در تدوین گایدلاین‌های‌تان از جامعة بیمه‌ای کمک می‌گیرید؟ این خیلی مهم است که صنعت بیمه بداند در بحث بیمه‌های تکمیلی چقدر می‌تواند با شما کنار بیاید و هزینه‌ها را تعدیل و با بیمه‌گذاران چگونه برخورد کند؟

صفایی: معتقدم گاهي مواقع نه تنها سعی نمی‌کنیم چرخ را دو مرتبه اختراع نکنیم؛ بلکه سعی می‌کنیم چرخ را مربع اختراع کنیم تا ببينيم چطور راه می‌رود. کشورهای مختلف در سطح دنیا همة این مسیرها را طی کرده‌اند و ما می‌توانیم از تجربة آنها استفاده کنیم.

اگر با یک شرکت بیمه به صورت دستوری برخورد کنیم یا خدای ناکرده رقابت به گونه‌ای باشد که اصول تجاري رعايت نشود آن شرکت بیمه به سرعت از صحنه خارج می‌شود. شرکت‌های بیمه و بيمارستان‌ها با وزارت بهداشت به عنوان متولی سلامت کشور باید جلساتی برگزار و با یکدیگر صحبت کنند. امروز به این نتیجه رسیده‌ایم که باید در خدمات تشخیصی یا ویزیت، محدودیت وجود داشته باشد.

گایدلاین‌های درمانی مشخص مي‌كنند كه با شرايط هر بيمار چه روش درماني‌ای بايد اتخاذ شود تا هم بهترين نتيجه حاصل شود و هم اينكه هزينه و درآمد بيمه‌ها با سود متعارف به تعادل برسد.

* چرا یک پزشک بارها به دلیل یک بیماری بسیار ساده سونوگرافی تجویز می‌کند؟

صفایی: همان‌طور که بیان کردم باید تعداد ویزیت و خدمات تشخیصی برای هر بیمه‌شده متناسب باشد تا اين موارد اصلاح شود.

* چرا پزشکان به صنف خود القا نمی‌کنند که به یک بیمار بارها سونوگرافی تجویز نکنید؟

صفایی: ارزان‌ترین و در دسترس‌ترين خدمات پزشکی در منطقة خاورمیانه مربوط به ایران است؛ حتی در کشورهاي همسایة نیز خدمات پزشکی با قیمت بالاتري انجام می‌شود. پس بيمار مي‌تواند در يك نيم‌روز با ميل خود به چند پزشك مراجعه کند و آن اطبا نيز از مراجعات بيمار بي‌اطلاع هستند. داشتن پروندة الكترونيك در اين موارد راهگشاست. سيستم ارجاع و پزشك خانواده بسيار كمك‌كننده است؛ البته همان‌گونه كه اشاره کردم باید از تجربيات كشورهاي موفق استفاده کرد.

اگر کسی دفترچة بیمه نداشته باشد، می‌تواند در یک روز با 200 هزار تومان به چهار پزشک متخصص مختلف مراجعه کند؛ اگر به مراكز دولتی مراجعه کند، می‌تواند با نصف اين پول همین تعداد، ويزيت شود؛ اگر هزینة درمان متناسب باشد شما نمی‌توانید در یک روز به تعداد زيادي مراكز درماني مراجعه کنید.

در اكثر كشورها یا باید به صورت خصوصی به پزشک مراجعه کنید یا باید نزد پزشک عمومی يا پزشك خانواده بروید اصلاً با بیمه‌تان نمی‌توانید مراجعة مستقيم به پزشک متخصص داشته باشید. وظيفة پزشک خانواده‌ای که در ایران تعریف شده است را اكثراً همان پزشک عمومی (GP) انجام   مي‌دهد. ما نقصان‌هایی در کارمان داریم؛ وقتی پروندة الکترونیکی وجود داشته باشد پزشک نام شما را وارد سیستم می‌کند و کاملاً مشخص می‌شود که شما به کدام پزشکان مراجعه کرده‌اید و پروندة پزشکی شما کاملاً مشخص است.

طرح سلامت، زیرساخت‌هایی داشت که در برنامة پنجم هم دیده شد؛ حتی اجراي پروندة الکترونیک نیز در برنامة پنج ساله نوشته شد. با وجود این، زیرساخت‌ها و یک بیمة قوی می‌توان بيشتر موارد را سر و سامان داد.

شرکت‌های بیمه در قسمت درمان با هماهنگي نظام پزشكي و وزارت بهداشت و درمان حرف‌هاي زيادي مي‌توانند، بزنند؛ چون پول در اختیار آنهاست. هر کسی که پول در اختیار دارد، مي‌تواند در سياست‌گذاري نقش مهمي داشته باشد.

پزشکان هم وقتی می‌خواهند خود را بیمة مسئوليت کنند درصد اقدامات درماني مؤثري که انجام داده‌اند مشخص می‌شود و از طرفی قراردادی که شرکت‌های بیمه با بیمارستان‌ها و پزشکان مختلف می‌بندند متفاوت می‌شود. یک بانک اطلاعات کلی می‌تواند به کاهش هزینه‌ها کمک کند؛ از طرفي پزشكاني كه عوارض درماني ناچيزي دارند، مي‌توانند از تخفيف‌هاي ويژه بابت بيمة مسئوليت بهره‌مند شوند؛ البته در بعضي موارد عوارض به علت نوع بيماري، غير قابل اجتناب است يا درصد بالايي را شامل مي‌شود كه حتماً باید لحاظ شوند. خوشبختانه در كشور ما عوارض درمان‌هاي نابه‌جا بسيار كم است که نقطة قوت درمان کشور است.

* آقای اناری، چرا بیمه‌ها در تدوین گایدلاین‌ها مشارکت داده نمی‌شوند؟

اناری: چندین سال است که این سؤال در ذهن من هم وجود دارد.

شورای عالی بیمه در نهایت از شورای هماهنگی سازمان‌های بیمه‌گر استفاده می‌کند و به هیچ عنوان صنعت بیمه و بیمه‌های تکمیلی بازی داده نمی‌شوند چرا؟ نمی‌دانم. تنها جایی که صنعت بیمه به ظاهر نقش کم‌رنگی دارد در کمیتة پنج نفرة استانی است که عملاً بود و نبود آن هم با ترکیب موجود تأثیری ندارد.

کمیتة پنج نفرة استانی، سقف تعرفه‌های بخش خصوصی برای استان‌ها را تصویب می‌کند. در استان‌ها یک کمیتة پنج نفره شامل استاندارد یا نمایندة او، رئیس دانشگاه علوم پزشکی، رئیس نظام پزشکی، نمایندة سازمان‌های بیمه‌گر پایه و نمایندة بیمة مرکزی یا سندیکای بیمه‌گران موظف‌اند بر اساس شاخصه‌های اقتصادی و اجتماعی استان همچون سطح درآمد، میزان بیکاری و … تعرفه‌ها را به تناسب استان اعلام کنند.

خروجی کمیتة پنج نفره تعرفة تعزیراتی استان است؛ به تعبیر دیگر هم بیمه‌شدگان بیمه‌های تکمیلی و هم سایر آحاد جامعه که بیمة تکمیلی ندارند از این تعرفه متأثر می‌شوند. این تعرفه، تعرفه‌ای است که برای همه اعم از فقیر و غنی در سقف اجرا می‌شود.

نقشی که به بیمه‌های تکمیلی داده شده است یکی از این پنج نفر است؛ ولی همیشه چهار نفر در مقابل یک نفر قرار دارند.

ترکیب موجود کمیتة پنج نفره کارآیی ندارند؛ چرا که معمولاً در همة استان‌ها همان تعرفة تهران را تصویب می‌کنند؛ به تعبیر دیگر مردم زلزله‌زدة کرمانشاه همان تعرفه‌ای را پرداخت می‌کنند که مردم در تهران برای بیمارستان‌های درجة یک خصوصی هزینه می‌کنند.

وزیر محترم کشور باید در این مورد تدبیر کند؛ چون عملاً بازخواستی صورت نمی‌گیرد که چرا کمیتة پنج نفره چنین خروجی‌ای دارند؛ معتقدم بهتر است به ترکیب این کمیته پنج نفره، تعزیرات حکومتی هم اضافه شود.

گایدلاین‌ها توسط وزارت محترم بهداشت تهیه و تدوین می‌شوند؛ ولی به شرکت‌های بیمة تجاری ابلاغ نمی‌شوند.

در شرکت سهامی بیمة ایران قریب 100 نفر پزشک حضور دارند. ما کارهای اساسی بسیاری انجام داده‌ایم. در حال حاضر که بحث روز بیمه، نسخة الکترونیک است شرکت سهامی بیمة ایران از حدود چهار سال قبل سیستم «سدا» را راه‌اندازی کرد و بیمه‌شده‌ها با کارت ملی به مراجع درمانی طرف قرارداد در سراسر کشور مراجعه و برای همة خدمات بستری و سرپایی سرویس دریافت می‌کنند و بحث معرفی‌نامة کاغذی در بین نیست.

بیمة ایران همایشی برای پزشکان برگزار کرد و قصد داشتیم نام این همایش را «بررسی تقلب، تخلف و جعل» بگذاریم. پدیده‌ای تابو که این روزها بسیار با آن مواجه هستیم. کشورهای خارجی نشریة fraud را دارند و به راحتی با این مسئله برخورد می‌کنند؛ ولی در ایران جرأت بیان آن را نداریم شاید یکی از دلایل آن این است که مردم متشرعی داریم و نمی‌خواهیم به کسی یا جایگاهی توهین شود؛ ولی واقعیت این است که این موضوع وجود دارد و ما با آن مواجه هستیم. آمار رسمی نداریم؛ ولی در آمار غیر رسمی آمده است که نزدیک به یک چهارم هزینه‌های شرکت‌های بیمه مشمول تقلب، تخلف و جعل می‌شود.

در این همایش به واسطة یکی از دوستان به 30 الی 40 صفحه از گایدلاین وزارت بهداشت در سنوات گذشته دسترسی پیدا کردیم و متوجه شدیم که این گایدلاین‌ها بسیار دقیق و علمی هستند؛ مثلاً به تعداد دفعات و اندیکاسیون‌های درخواست سونوگرافی حاملگی به صورت علمی و بیمه‌ای پرداخته‌ شده است یا اندیکاسیون‌های بستری؛ ولی متأسفانه اطلاع‌رسانی نشده است؛ حتی امروز هم اگر به سایت وزارت بهداشت رجوع کنید به این موارد دسترسی ندارید و من نمی‌دانم چرا اطلاع‌رسانی نمی‌شوند؟

صفایی: آقای دکتر به شورای پنج نفرة استانی اشاره کردند؛ ولی به ترکیب شورای عالی بیمه اشاره‌ای نکردند. تمام اعضای شورای عالی بیمه به جز نمایندة وزارت بهداشت و نمایندة نظام پزشکی خریدار خدمت هستند به تعبیر دیگر خریدار خدمت اکثریت چند برابری ترکیب شورای عالی بیمه را تشکیل می‌دهد به نحوی که ارائه‌دهندة خدمت در بهترین حالت دو رأی دارد؛ یکی سازمان نظام پزشکی و دیگری وزارت بهداشت و درمان. حال گاهی نظرات اين دو همسو و گاهی متفاوت می‌شود. در این شورا تعرفه تصویب می‌شود؛ مثلاً آیتمی به نام خدمات پرستاری داریم که پرستار علائم حیاتی بیمار مثل فشار خون، درجة حرارت، تزریق خون و … را انجام می‌دهد؛ اما طي دستورالعملي گاز، چسب، الکل و بتادين، سرنگ و … را در خدمات پرستاری قرار داده‌اند. مشخص است كه ارائه‌دهندة خدمت به علت رأي كم نتوانسته نظر منطقي خود را تأمين کند و به اجبار باید بيش از مبلغ دريافتي بابت خدمات پرستاري، هزينة وسايل مصرفي را بپردازد؛ به ویژه اكنون كه اين مبالغ چند برابر شده است.

* شورای عالی بیمه متشکل از رئیس‌جمهور، وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی، وزیر بهداشت، معاون برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس‌جمهور، رئیس سازمان نظام پزشکی، رئیس کل بیمة مرکزی، مدیرعامل سازمان بیمة سلامت، یک نماینده از تشکل‌های خدمات‌گیرندگان به پیشنهاد وزارت تعاون و یک نماینده از تشکل‌های ارائه‌دهندة خدمات به پیشنهاد وزیر بهداشت و نمایندة انجمن‌های علمی ـ تخصصی حوزة سلامت و سه نفر از نمایندگان مجلس شورای اسلامی است.

صفایی: این ترکیب هنوز شكل نگرفته است و اعضاي شوراي قبلي، هم‌اكنون نيز تصميم‌گيري را انجام مي‌دهند و از ارائه‌دهندگان خدمت دو نفر حضور دارند و از گیرندة خدمت و خریدار خدمت حدود 10 نفر حضور دارند؛ بنابراین مسلم است که خروجی این شورا به کدام سمت و سو حرکت می‌کند.

از طرفي در بعضی از استان‌ها مثل استان‌های محروم مرزی، قیمت خدمات درمانی چند درصد ارزان‌تر است و اين امر سبب مي‌شود پزشكان كمتري انگيزة حضور در اين مناطق را داشته باشند.

اناری: اما ما در صنعت بیمه به مرکز جراحی محدود سیستان و بلوچستان همان تعرفة بیمارستان دی تهران را می‌دهیم.

صفایی:‌ ویزیت سرپایی در برخی استان‌ها ارزان‌تر است.

اناری: تعرفة رسمی ویزیت هیچ مطبی در کشور ارزا‌ن‌تر از تهران نیست.

صفایی: من زمانی فرمایش شما را دقیق می‌دانم که سطح دستمزد در استان‌های ما متفاوت باشد. ما یک شورای عالی کار داریم که در اسفندماه تشکیل می‌شود و حداقل دستمزد را برای رشته‌های مختلف مشخص می‌کند. حقوق پرستار یا حقوق پزشک یا حقوق کارگر در کل کشور بر یک مبنا اندازه‌گیری می‌شود. 60 الی 65 درصد هزینه‌های مراکز درمانی را حقوق و دستمزد تشکیل می‌دهد؛ یعنی یک مرکز درمانی در سیستان و بلوچستان همان حقوقی را به کارکنان خود می‌دهد که یک مرکز درمانی در تهران می‌دهد از طرفی اكثر قیمت‌ها نیز به همان میزان است.

از طرفي شما معتقدید؛ پزشكان براي كارهاي تشخيصي چند بار اقدام می‌کنند؛ ولي در مواردي اين كار ضروري است؛ مثلا در گایدلاینی که تدوین شده آمده است که اگر مادر بارداری به دلیل کم شدن حرکت جنین به مرکز درمانی مراجعه کرد با اینکه دیروز هم سونوگرافی شده است؛ اما پزشک باید مجدداً برایش سونوگرافی تجویز کند تا بداند بند ناف دور گردن جنین پیچیده است یا نه. اگر مرکز بیمه پوشش ندهد آیا مسئولیت عواقب آن را می‌پذیرد؟ نه، چون مسئولیت بیمار با پزشک است.

* این بیمار به این کار نیاز دارد؛ ولی بعضی از بیماری‌ها نیاز به تجویز مجدد سونوگرافی ندارند.

صفایی: نمی‌خواهم بگویم که یک پزشک ممکن است تقاضای القای اضافی ايجاد نکند؛ ولي اين موارد كم است، بسیاری از بیماران عادت دارند و از پزشکان می‌خواهند که آنها را به مرکز تشخيصي دیگری نیز بفرستند تا خیال‌شان راحت شود يا همان‌گونه كه گفتم پزشك از مراجعات قبلي بيمار بي‌اطلاع است؛ بنابراین اكثر این عوامل به آموزش و فرهنگ جامعه مرتبط است.

تعرفة بیمة درماني به اندازة بيمة شخص ثالث در پنج سال اخیر رشد مناسبی نداشته است؛ بنابراین شرکت‌های بیمه پول کافی ندارند و نمی‌توانند پرداخت به موقع داشته باشند و از مراكز درماني درخواست تخفيف‌هاي بيش از اندازه می‌کنند.

اسکندری: فرمایش شما درست است؛ ولی بیمة شخص ثالث به رغم افزایش، ضریب خسارت بالایی دارد و صندوق تأمین خسارت‌های بدنی، سالانه آن را جبران می‌کند. ما در این حوزه زیان می‌دهیم.

صفایی: شرکت‌های بیمه بالاترین ضریب خسارت را در درمان دارند. آیا رشد خرید بیمة درمان به همان اندازة بیمة شخص ثالث افزایش داشته است؟ اگر می‌خواهید این ماجرا درست شود باید همزمان همة آنها انجام شود. نمی‌شود از پزشک شروع کنیم و فرهنگ مردم و بیمه را کنار بگذاریم به نظرم باید همه با هم درست شوند.

اناری: من از سال 76 بعد از استخدام در بیمة ایران دنبال این بودم که با سازمان‌های بیمه‌گر پایه و وزارت بهداشت ارتباط برقرار کنم و حتی به صورت مقطعی در استان فارس عضو شورای هماهنگی سازمان‌های بیمه‌گر شدم؛ تلاش بسیاری صورت گرفت؛ ولی متأسفانه امکان و مجال رسمی پیش نیامده است.

* آقای عبدالوند به نظرتان چطور می‌شود برای بیمه‌های تکمیلی آیندة بهتری ساخت.

عبدالوند: شاخص‌های بسیاری از جمله نیروی انسانی، فناوری و نیز قانون‌مند شدن نظام ارجاع می‌توانند به این بخش کمک کنند.

از سوی دیگر فناوری و یکپارچه بودن سیستم‌ها می‌تواند بازدارنده باشد؛ مثلاً در بیمه‌های سلامت بحث MRI یک ناحیه را شش ماه یک بار در مراکز طرف قراردادشان اجرایی کرده‌اند که این اقدام به یک سیستم یکپارچه نیاز دارد.

در کشور هلند هیچ کس برای دریافت هزینه به شرکت بیمه مراجعه نمی‌کند؛ بلکه از طریق نرم‌افزار تصویر هزینة خود را ارسال می‌کنند. به دلیل اینکه سیستم یکپارچه است، شرکت بیمه به راحتی به صحت خدمت انجام‌شده پی می‌برد و در نتیجه ارائة خدمت بهتر و صرفه‌جویی در هزینه‌ها صورت می‌گیرد.

اسکندری: من در تکمیل فرمایشات آقای دکتر اناری و آقای دکتر صفایی باید بگویم که هر دو طرف قصد دارند به یکدیگر کمک کنند تا بعضی از مسائل کنترل و آسیب‌شناسی شود.

بیمه طبق آیین‌نامة 94 با بررسی عواملی همچون پراکندگی جغرافیایی، طبقة شغلی و … حق بیمة افراد مختلف در شهرهای گوناگون همچون تهران و سیستان و بلوچستان را تعیین می‌کند؛ مثلاً ملاک محاسبة آن این است که تعرفة خدمات تشخیصی استان سیستان و بلوچستان پایین‌تر از تهران و کرج است؛ بنابراین تخفیفاتی برای آن در نظر می‌گیرد تا فشار مضاعفی بر مردم این استان وارد نشود و حق بیمة کمتری پرداخت کنند. طبیعتاً این انتظار وجود دارد که شارژ‌های اضافه بر آن بیمار و بیمه‌شده تحمیل نشود تا بتوان آسیب‌ها را درصدی کاهش داد.

صفایی: معتقدم؛ اگر می‌خواهیم درمان در استان سیستان و بلوچستان صورت گیرد و بیمار از این شهر به کرمان یا یزد نرود راهکارش این است که پزشک و پرستارِ این شهر انگیزه داشته باشند؛ مثلاً حقوق بیشتری دریافت کنند؛ منظورم این نیست که بیمه هزينه بیشتری به آنها بدهد؛ ولی برای اینکه این پزشک از آنجا به تهران کوچ نکند باید تشویق شود و انگیزه داشته باشد.

* باید از چه مکانیزمی برای ایجاد انگیزه استفاده کنیم؟

صفایی: شاید مراجع دولتي باید به این قضیه ورود کنند؛ مثلاً به كادر درمان و پزشکی که در منطقه محروم خدمت می‌کند یارانه بدهیم؛ مثلاً پزشکانی که در کشور کانادا در مناطق سردسیر و دورافتاده خدمت می‌کنند حقوق بیشتری نسبت به سایر پزشکان دریافت می‌کنند.

اسکندری: شرکت‌های بیمه برای ایجاد انگیزه و تشویق بیمه‌شده‌هایی که در مراکز طرف قرارداد با بیمه‌گران پایه از جمله تأمین اجتماعی، خدمات درمانی، نیروهای مسلح و … درمان می‌شوند همة هزینة آنها حتی اتاق خصوصی‌شان را به طور کامل پرداخت می‌کند.

* لطفاً به آخرین روندهای حوزة بیمة تکمیلی با توجه به تجربة جهانی اشاره کنید؟ اقدامات شرکت‌های بیمه در سطح جهان چگونه است که ریسک‌های کمتری دارند؟ هدف بیمه این است که پول کمتری خرج شود و خسارت کمتری پرداخت شود.

اناری: قرار بر این نیست که خسارت کمتری پرداخت شود؛ بلکه قرار بر این است که خسارت‌های واقعی پرداخت شود و از پرداخت خسارت‌های غیر واقعی جلوگیری شود.

امروز کنترل‌ها دو بخش دارند؛ یکی گذشته‌نگر و دیگری آینده‌نگر.

کنترل‌های گذشته‌نگر، به معنای شناسایی خدمات پر هزینه است؛ یعنی چه خدماتی با هزینه انجام می‌شوند. شناسایی افراد با بار مراجعة غیر متعارف، شناسایی خسارت‌های غیر متعارف، شناسایی افراد و مراکز با مدت اقامت طولانی.

هر بستری چه در بخش عادی و چه در بخش ویژه، اندیکاسیون دارد و تعریف شده است و این‌طور نیست که مثلاً یک نفر با یک تودة گوش به بیمارستان مراجعه کند و هفت روز در بخش ویژه بستری شود و از همان جا مرخص شود در این صورت اساس کار از صفر تا صد غلط است و این هزینه واقعی نیست.

کنترل آینده‌نگر، پیشگیری از ثبت و ارزیابی و پرداخت خسارت‌های غیر متعارف است و نظارت بر کمیت و کیفیت ارائة خدمات و نظارت میدانی، سیستمی و فنی است.

عرض کردم حدود چهار سال است که سامانة سدا در بیمة ایران راه‌اندازی شده است و مراجعة افراد به مراکز درمانی بر مبنای کد ملی صورت می‌گیرد. یکی از کاربردهای این سیستم این است که در پایان هر ماه گزارش می‌گیریم و کدهای ملی تکرارشونده را استخراج می‌کنیم؛ در برخی مواقع یک کد ملی بیش از 150 یا 200 بار تکرار شده است.

* چرا این سیستم را به گونه‌ای تنظیم نکردید که با 15 بار تکرار هشدار بدهد؟

اناری: روی این قابلیت سیستم به تازگی تمرکز کرده‌ایم. حدود شش ماه است که ناظر بیمارستانی تعیین کرده‌ایم و همین امر سبب شد تا بستری‌های بخش‌های ویژه به شدت کاهش یابند.

* آیا نمی‌شد از ناظر الکترونیکی استفاده کرد؟

اناری: در این نوع موارد نمی‌شود به صورت الکترونیکی عمل کرد. برخی معتقدند؛ شرکت‌های بیمه به جای نظارت در درمان، دخالت در درمان می‌کنند به همین دلیل باید کج‌دار و مریز حرکت کنیم؛ حتی برای مواجه نشدن با چالش‌های طرح انطباق، ناظران را از میان پزشکان خانم انتخاب کردیم تا هنگام احراز هویت با مشکلات اساسی یا شرعی مواجه نشویم.

* در دنیا به دلیل پیشرفته بودن سیستم‌های اعتبارسنجی، تخلفات کاهش یافته‌اند.

اناری: بله؛ از مواردی که تا به امروز مغفول مانده است و کم‌کم بر اساس بالا رفتن ضریب خسارت‌ها مجبوریم به سمت آن حرکت کنیم «اعتبارسنجی» است؛ ولی در شرایط فعلی شرکت‌های بیمه نمی‌توانند برای بیمه‌گذاران خود اعتبارسنجی کنند؛ چون با 5 الی 10 هزار تومان افزایش حق بیمه از یک شرکت بیمه به شرکت بیمة دیگری کوچ می‌کنند.

* شاید لازم است که کور اینشورنسِ درمان تدوین شود.

اناری: بله درست است از یک طرف باید کور اینشورنس درمان تدوین شود و از طرف دیگر نهاد ناظر باید آستین‌هایش را بالا بزند و به شکل جدی‌تر وارد این قضیه شود.

بخشی از مشکلات ما در سال‌های اخیر ناشی از کمرنگ شدن حضور دستگاه‌های ناظر است.

* آقای اسکندری لطفاً صحبت‌های خود را جمع‌‌بندی کنید.

اسکندری: امروز شارژ هزینه‌های غیر ضروری مطرح است. برای صدور معرفی‌نامه از ابتدا طبق دستور و بررسی پزشک و کارشناس، هزینه‌ها تخمین زده می‌شود. این تخمین خود فیلتر است.

یکی از آسیب‌های صنعت بیمه بحث بدون سقف بودن تعرفه‌هاست. هیچ کجای دنیا چنین چیزی وجود ندارد؛ مثلاً قرارداد بدون سقف می‌بندیم یا معرفی‌نامه بدون سقف صادر می‌کنیم.

بیمة سامان از اواخر سال 97 برای همة بیمه‌گذاران سقف تعیین کرد تا جایی که تعرفة سندیکا آمد و از اول فروردین سال 98 تا به امروز هیچ قراردادی بدون سقف و اعمال تعرفه نداریم.

سندیکا تعرفه‌ای داد که از اول فروردین 98 همة تعرفه‌ها باید رعایت شود و حداقل کف حق بیمه را نیز تعیین کرد. قرار بود شرکت‌های بیمه یک ضمانت اجرایی روی آن قرار دهند که مدیرعامل پنج شرکت بر آن ورود کردند. به این ترتیب مدیران عامل را دخالت دادند و این خود ضمانت اجرایی شد. امروز 30 الی 40 درصد این اتفاق می‌افتد و 50 الی 60 درصد اتفاق نمی‌افتد به تعبیر دیگر رقابت ناسالم سر جای خود باقی‌ست؛ ولی به طور کلی صنعت بیمه به این سمت و سو حرکت کرده است.

خوشبختانه بیمة سامان با توجه به قیمت تمام‌شدة محصول خود بحث درمان خانواده و انفرادی را مطرح کرد و خوشبختانه موفق بود و موفق‌تر هم خواهد بود؛ چون برنامه‌ریزی این بیمه کاملاً منسجم و بلندمدت است. امسال سال بیمة انفرادی است. مثل بیمة ملت، تعاون، آسماری و … امسال سال رقابت سفت و سخت در درمان خانواده است و ما از ابتدای سال 98 برای آنکه شبکة فروش دچار مشکل نشود 30 درصد به تعرفة واقعی‌مان در درمان خانواده اضافه کردیم و 18 خرداد آخرین روزی است که شعبه‌ها می‌توانند با تعرفة قبلی فروش داشته باشند.

* آقای عبدالوند، آیا آماری از تقلب و تخلف دارید؟

عبدالوند: آمارها با توجه به سیاست‌های داخلی شرکت‌ها متفاوت است. به نظرم باید سهم همة سازمان‌ها، مراکز درمانی، وزارت بهداشت، دولت و … را از یک تخلف بیمار به دست بیاوریم. در سیستم نظارتی شرکت بیمة کوثر خانواده‌های پرمصرف، بیمه‌شدة پرمصرف و انحراف از میانگین مصرف، قابل شناسایی هستند. چند روز پیش سیستم، خانواده‌ای را پرمصرف نشان داد و ما متوجه شدیم که یکی از اعضای این خانواده بیمار سرطانی است که پس از پر شدن سقف تعهداتش برای جبران هزینه‌‌های پاراکلینیکی از دفترچه سایر اعضای خانواده استفاده می‌کند. درمان‌ها واقعی و متعلق به یک شخص هستند؛ ولی پرداخت‌های بیمه غیرواقعی هستند. مدیر یک شرکت بیمه در این شرایط باید تصمیم سختی بگیرد. آیا می‌توان به راحتی آنها را جریمه کرد یا پوشش بیمه‌ای آنها را کنار گذاشت؟ مثلثی متشکل از شرکت بیمه‌گر، مرکز درمانی و بیمه‌شده برقرار است که اگر هر کدام را دست بزنید این مثلث از بین می‌رود به تعبیر دیگر همة ما باید این بار را تحمل کنیم.

در بخش دندانپزشکی نیز به دلیل مناسب نبودن تعرفه‌ها، تخلفاتی صورت می‌گیرد؛ مثلاً شرکت بیمة کوثر با نظارت و کنترل بر روی عملکرد مراکز درمانی در طول سال با حدود 10 درصد مراکز دندانپزشکی طرف قرارداد خود ضمن جریمه، لغو قرارداد می‌کند.

بنابراین امید است در شرایط اقتصادی کنونی با همکاری هر سه‌ ضلع مثلث یعنی شرکت بیمه‌گر، مراکز درمانی و بیمه‌شده یا بیمه‌گذار میزان تخلف‌ها کاهش یابد.

اناری: در بخش دندانپزشکی مراکزی هستند که بیش از 20 الی 30 سال است که با شرکت سهامی بیمة ایران همکاری می‌کنند؛ ولی خود آنها معترف هستند که با تعرفه‌های موجود نمی‌توانند صادقانه با ما کار کنند و متأسفانه قطع همکاری می‌کنند. تأثیر نوسانات نرخ ارز بر بخش دارو، تجهیزات پزشکی و دندانپزشکی به شدت تأثیر گذاشته است.

در مورد سقف تعرفه‌ها به نکته‌ای اشاره کنم و آن اینکه تا زمانی که آیین‌نامة 44 و آیین‌نامة 64 درمان را داشتیم هیچ مشکلی نداشتیم؛ اما از زمانی که آیین‌نامة 74 تصویب شد با مصیبت و بلایی مواجه شدیم. در این آیین‌نامه آمده است که سقف تعهدات پوشش‌های غیر بستری مثل پاراکلینیک و دندانپزشکی و دارو باید بر مبنای درصدی از تعهدات پایة بستری ارائه شوند؛ ولی نکتة انحرافی این است که پایان تعهدات اصلی، تبصره‌ای وجود دارد که صنعت بیمه را به خاک سیاه نشانده است و آن اینکه اگر تعهدات پایه نامحدود باشد شرکت بیمه می‌تواند سایر تعهدات را هم به صورت نامحدود بفروشد. این تبصره یعنی چه؟ اصلاً در این تبصره منطقی وجود ندارد. این تبصره صنعت بیمه را با چالش و رقابت منفی مواجه کرده است. اتفاق بدتر اینکه موازنه بر هم خورده و جای بیمه‌گر و بیمه‌گذار تغییر کرده است؛ یعنی بیمه‌گذار در مناقصه تعیین می‌کند که چه مقدار حق بیمه پرداخت و چه خدمات و تعهداتی را دریافت کند.

عبدالوند: از طرفی در این شرایط اقتصادی هم نمی‌تواند حق بیمه را بپردازد.

اناری: در برخی موارد کل حق بیمه‌ای که از بیمه‌گذاران بزرگ اخذ می‌شود حق بیمه‌شان کفاف تعهدات دارو و دندانپزشکی را نمی‌دهد.

* دكتر صفایی لطفا جمع بندی بفرمائید.

صفایی:من چند سال پیش به بیمه‌ها پیشنهاد دادم که تعدادي را به عنوان کارشناس استخدام کنند تا هر روز به بیمارستان‌ها سرکشی کنند؛ برای بیمارستان‌های بزرگ یک نفر را مستقر کنند و به صورت مشترک هزینة آن را پرداخت کنند. این برای بيمارستان‌ها هم راحت‌تر است كه همان‌جا محاسبات پرونده انجام شود. بیش از یک سال است که به برخی بیمه‌ها پرونده ارسال کرده‌ایم؛ اما پول نمی‌دهند يا صندوق‌هاي درمان وابسته به برخي وزارتخانه‌ها تعهدات خود را انجام نداده‌اند كه ناگزير به قطع رابطه شده‌ايم.

معتقدم باید با بیمه‌ها و نظارت وزارت بهداشت و درمان دست به دست هم دهیم و مشکلات را مرتفع کنیم. ما رودروی بیمه‌ها یا بیمه‌ها رودروی ما نیستند ما یک کار مشترک انجام می‌دهیم ما ارائه‌دهندة خدمتیم و بیمه‌ها خریدار خدمت هستند؛ اگر بیمه قوی باشد ما نیز خوشحال‌تر هستیم. من خدمت ارائه مي‌دهم و می‌دانم بیمه‌ای که با من قرارداد دارد، بايد بتواند تعهداتش را به موقع انجام دهد.

اسکندری: بیمه‌شده‌ای به سایت مراجعه می‌کند و متوجه می‌شود که بیمارستان با فلان بیمه طرف قرارداد است؛ اما پزشک می‌گوید که من با هیچ بیمه‌ای طرف قرارداد نیستم؛ در صورتی که بیمار می‌گوید که شما در این بیمارستان مشغول به کار هستید و این بیمارستان با فلان بیمه طرف قرارداد است. در گذشته بیمارستان‌ها لیست پزشکانی که با هیچ بیمه‌ای کار نمی‌کنند به شرکت‌های بیمه‌گر می‌دادند الان راهکار و پیشنهاد شما بابت این موضوع چیست؟

صفایی: برای هر اتفاق باید زمینه‌های بروز وجود داشته باشد. پنج سال کای جراحی را فریز کردند آیا شرکت‌های بیمه گفتند این کار خوب نیست؟ اگر ما همراه هم بودیم آن زمان که تعرفه را تعیین می‌کردند، می‌گفتیم که این اقدام عوارض خود را دارد. من اصلاً زیرمیزی را تأیید نمی‌کنم؛ ولی این اتفاق افتاد. در این اتفاق بیمه‌ها نیز دچار خسران و ضرر شدند؛ اگر در مدت پنج سال کای جراحی افزایش قیمت پیدا می‌کرد حق بیمه‌ها نیز افزایش می‌یافت. تعرفة کای جراحی در مقطع 10 ساله دو برابر شده كه حتي از تورم ساليانه نيز كمتر بوده است.

در جمع‌بندی باید بگویم که باید با یکدیگر صحبت و راه‌حل پیدا کنیم و از راهکارهایی که مراکز درمانی و شرکت‌های بیمه در سطح دنیا استفاده کرده‌اند، استفاده کنیم. ما همه در یک قایق هستیم و هدف ما بیمار است. هدف بیمه کاهش فشارهای ناگهانی از روی فرد است. خوشبختانه همکاران بیمه‌ای علم و تجربه و توان کافی دارند؛ ولی تعرفه‌ها هم باید منطقي دیده شوند تا بيمارستان‌ها بتوانند خدمات با كيفيت ارائه دهند نه اينكه از نظر اقتصادي دچار مشكل يا خداي نكرده دچار ورشكستگي شوند.

کلام آخر اینکه باید دست به دست هم دهیم تا رابطة پزشک و مراکز درمانی با بیمار قطع شود و رابطة بهتر و معقولتري برقرار شود.

معتقدم باید هر دو يا سه ماه جلسة مشترك میان انجمن بيمارستان‌ها و سنديكاي بيمه برگزار و مشکلات را با یکدیگر مطرح کنیم؛ مثلاً اگر فردي از شرکت بیمه‌ای سوءاستفاده کرد کل بیمه‌ها او را شناسايي كنند نه اینکه از یک بیمه خارج و به بیمة دیگری برود. معتقدم بیمه‌ها و بیمارستان‌ها باید سامانة اطلاعات مشترک داشته باشند که اگر خلافی صورت گرفت با یکدیگر تبادل داشته باشند. من مشتاقم هزینه‌هایم کاهش یابد و شرکت‌های بیمه نیز توانمندتر شوند و پول پزشکان را به موقع پرداخت کنند. برخی شرکت‌های بیمه حدود 6 الی 12 ماه است که نتوانسته‌اند مطالبات پزشکان را پرداخت کنند. به همین دلیل برخی پزشکان می‌گویند که با بیمه‌ها همکاري نمی‌کنیم؛ اگر شرکت‌های بیمه پرداخت مرتبی داشته باشند پزشکان تشویق به همکاری می‌شوند.

اناری: آقای دکتر صفایی بیان کردند زمانی که تعرفهة کای جراحی فریز شد صنعت بیمه عکس‌العملی نشان داد یا نه؟ باید بگویم که بنده در سال 92 کتابی در رابطه با اصول مبانی ارزیابی خسارت منتشر کردم و در آن ضمن بررسی تعرفه‌های سال‌های 87 تا 92، اشاره کردم که تغییرات ضریب کای جراحی صفر و در سال 91 پنج درصد شده است. عین جمله کتاب به این شکل است: «متأسفانه اصرار غیر کارشناسی وزارت بهداشت در ثابت نگه داشتن کای جراحی بخش غیر دولتی در چند سال اخیر تبعات زیادی داشته است که می‌توان به موارد زیر اشاره کرد؛ بزرگ‌ترین نتیجه نفی انکار تورم در تهران و افت شدید تعداد پزشکان و عدم پذیرش بیماران بیمه‌ای و بسط پدیدة شیوع زیرمیزی بوده است و بس».

در مورد قطع رابطة پولی باید بگویم که «با توجه به اینکه به دلایل مختلف حق بیمه‌های واقعی و فنی از بیمه‌شدگان و بیمه‌گذاران تحصیل نمی‌شود قابل انتظار است که بیمه‌گر برای مدیریت هزینه‌ها دست به اقداماتی بزند اساسی‌ترین آنها اقدام به انعقاد قرارداد خرید خدمات از مراجع درمانی است.»

کنترل هزینه‌ها و اطمینان از خرید خدمات با نرخ ثابت در دورة زمانی مشخص، هدایت هوشمند بیمه‌شدگان برای بهره‌مندی از سطح کیفی خدمات، کاهش ازدحام بار مراجعة بیمه‌شدگان در شعب بیمه‌گر برای دریافت هزینه، تسهیل در مراجعة بیمه‌شدگان به مراکز درمانی از هر قشری و صنفی برای بسط عدالت اجتماعی و در نهایت قطع رابطة پولی بیمه‌شده با مرجع درمانی از اهداف بیمه‌گر برای انعقاد قرارداد با مراجع درمانی است.

The post نهاد ناظر برای بیمه درمان آستین هایش را بالا بزند // هزینه های القائی پزشکان بر دوش بیمه گران appeared first on پایگاه خبری ریسک نیوز.

به گزارش ریسک نیوز ، نشست خبری بیمه سامان با موضوع معرفی دستاوردهای جدید برگزار شد.

در این نشست احمدرضا ضرابیه به تشریح مصوبات مجمع عمومی شرکت پرداخت و گفت: همانطور که در 27 تیرماه و در مجمع عمومی شرکت اعلام شد، عملکرد و صورت های مالی شرکت مورد تصویب سهامداران محترم قرار گرفت.

به گفته وی رشد 53 درصدی شرکت بیمه سامان حاکی از افزایش سهم از بازار شرکت می باشد

ضرابیه خبر داد:شرکت بیمه سامان  در سال 97 بیش از 450 میلیارد تومان خسارت پرداخت نمود

وی اذعان داشت: با توجه به اینکه  در ابتدای سال 97 توانگری مالی شرکت 132 درصد بود، شرکت توانست میزان توانگری را در سال جدید نیز حفظ نماید.

مدیر عامل بیمه سامان عنوان داشت: شرکت بیمه سامان به ازای هر سهم 100 ریال سود پرداخت کرد.به طوریکه از محل  سود قابل تخصیص 577 میلیارد ریال، 150 میلیارد ریال سود تقسیم کردیم.

ضرابیه در ادامه به دستاوردهای بیمه سامان اشاره کرد و گفت: کارخانه نوآوری با عنوان پلنت یک شتابدهنده در حوزه اینشورتک و فین تک است

 به گفته وی تحول در صنعت بیمه مبتنی بر فناوری نیازمند این است که این فناوری در اختیار توسعه و توانمندسازی شبکه فروش قرار گیرد.چاره ای جز تحول دیجیتال برای بقا در صنعت بیمه نداریم.

ضرابیه گفت:توانستیم برای اولین بار در کشور مجوز یک محصول جدید را از بیمه مرکزی دریافت کنیم.این محصول جدید کمک می کند تا مردم با خرید بیمه های عمر و تشکیل سرمایه، علاوه بر دریافت پوشش های بیمه ای بتوانند گزینه های متنوع و شفافی برای سرمایه گذاری داشته باشند

ضرابیه در بخش دیگری از سخنان خود گفت: هدف خود را مطابق با انقلاب صنعتی چهارم، تغییر مدل کسب و کار و حرکت به سمت دیجیتالی شدن قرار داده ایم.
وی با اشاره به جمعیت بالای افراد تحصیلکرده در کشور و فرهنگ سرمایه گذاری فردی اظهار داشت: مطابق با موج جدید سرمایه گذاری در دنیا و SME ها در جهان، ما هم قصد داریم استفاده از فناوری های نوین برای ارائه خدمات را افزایش دهیم.

مدیرعامل بیمه سامان ضریب نفوذ بیمه در کشور را ٢.٣ درصد عنوان کرد و با اشاره به هدفگذاری رسیدن ضریب نفوذ بیمه به ٧ درصد در پایان برنامه ششم توسعه، گفت: صنعت بیمه در سال بیش از ٢٠ درصد رشد دارد ولی برای رسیدن به رقم ٧ درصدی نیاز به میان بر داریم که از نظر ما این میان بر حمایت و توسعه استارتآپ هاست..

وی همچنین خبر داد: هیات مدیره بیمه سامان  مصوبه ای در مجمع تصویب کرد که سرمایه شرکت از ۱۵۰ میلیارد تومان به ۲۵۰ میلیارد تومان افزایش یابد که در صورت موافقت نهادهای مالی کشور  از محل مطالبات سهامداران ،آورده سهامدارن ،سود انباشته و… به زودی اقدام خواهد شد.

The post بیمه گران چاره ای جز تغییر مدل کسب و کار ندارند appeared first on پایگاه خبری ریسک نیوز.

به گزارش ریسک نیوز،در نشست کارگروه تخصصی توسعه بیمه های زندگی عباس رنجبر کلهرودی ، دبیر کارگروه اظهار داشت : یکی از چالش های مهم و تاثیرگذار در توسعه بیمه های زندگی ، نرم افزارهای کاربردی و مشکلات مربوط به آن است و فقدان سیاستگذاری راهبردی در این باره در صنعت بیمه ملموس است  و وجود یک نرم افزار جامع و کارآمد و متناسب با فناوریهای نوین در بیمه های زندگی حیاتی بنظر می رسد .

دبیر کارگروه تخصصی توسعه بیمه های زندگی  اظهار امیدواری نمود که با برگزاری جلسات مشترک با کلیه دست اندر کاران  ذیربط در حوزه بیمه های زندگی با محوریت سندیکای بیمه گران ایران مشکلات احتمالی  مرتفع گردد و بیمه های زندگی بیش از پیش گسترش یابد.

    در ادامه این نشست نیز  مهندس قلاتی مدیرعامل شرکت فناوران اطلاعات خبره نیز ضمن اشاره به تاریخچه نرم افزار بیمه های زندگی آن شرکت  ،  بیمه های زندگی و رشد آن در سال های اخیر  را یکی از پدیده های نوظهور در کشور خواند و افزود یکی از مشکلات جاری در آماده سازی نرم افزارهای بیمه زندگی نبود وحدت رویه در تعاریف و مفاهیم فنی در حوزه بیمه های زندگی  است که موجب برداشت ها و رفتار های متفاوت در رویه های اجرایی در شرکت های بیمه می گردد.

    مدیرعامل شرکت فناوران اطلاعات خبره همچنین اعلام کرد که نرم افزار بیمه های زندگی شرکت مذکور در حال بازنویسی اساسی است که تا اوائل سال آتی مورد بهره برداری قرارخواهد گرفت. در برنامه مزبور علاوه برچابکی ، اهدافی همچون : پویایی و انعطاف در صدور  انواع بیمه نامه های زندگی و الحاقیه ها  ، تفکیک حساب های  بیمه زندگی ، آماده سازی وب سرویس های متنوع و… مورد نظر قرارگرفته است.

     در پایان این نشست نیز اعضای کارگروه مشکلات و پیشنهادات خود را در باره نرم افزار بیمه های زندگی و الزامات مورد نظر ارائه نمودند.

The post فقدان سیاستگذاری راهبردی در توسعه نرم افزاری بیمه های زندگی appeared first on پایگاه خبری ریسک نیوز.

به گزارش ریسک نیوز از روابط عمومی شرکت بیمه "ما"  آیین افتتاح و راه اندازی شعبه شهرکرد با حضور  قربانی معاون شبکه فروش و توسعه بازار،  حسینی معاون مالی و سرمایه گذاری ، شفیعی مدیر امور شعب،  مجیدی مدیر فاوا،  زاهدوند مشاور و مدیر رسیدگی به شکایات و کهن مدیر بیمه های خودرو در روز شنبه  17 مهر ماه سال جاری  برگزار شد.

در ابتدای این مراسم فتاحی رییس شعبه شهرکرد بیمه "ما"  ضمن تشکر از تشریف فرمایی مدیر و معاون محترم بانک ملت سرپرستی استان چهار محال و بختیاری  ،رییس پلیس راهنمایی و رانندگی شهرکرد، روسای شعب بانک ملت استان و جمعی از فعالان صنعت بیمه و مسوولان شهری و استانی ، اظهارداشت: امیدواریم بتوانیم  اقدامات و فعالیت های خوبی در این شعبه انجام داده و شهرکرد بتواند یکی از شعبه های موفق در جذب و حفظ مشتری و هم چنین تامین کننده رضایتمندی آنها بر اساس اصل مشتری مداری باشد.  

در ادامه نیز امیرحسین قربانی با تاکید بر اهمیت و جایگاه مشتری مداری در بیمه "ما"  گفت: یکی از اولویت های این شرکت در بخش توسعه شبکه فروش، در دسترس مشتری بودن و اطلاع رسانی دقیق و شفاف در زمان فروش می باشد .
وی با اشاره به لزوم توسعه بازاریابی مدرن در شرکت بیمه "ما" گفت: توسعه این بخش بنا بر توانمندی ها و ظرفیت های هر استان برنامه ریزی شده و بیمه گران باید بر اساس ظرفیت های اقلیمی و خاصی که در هر استان وجود دارد رشته های بیمه ای مختلف را به فروش رسانده و در اجرای ایجاد اطمینان و اعتماد بیمه ای برای آحاد جامعه تلاش نمایند.

The post شعبه بیمه “ما” در شهرکرد افتتاح شد appeared first on پایگاه خبری ریسک نیوز.

به گزارش ریسک نیوز،در جلسه مشترکی با حضور اعضای کارگروه اتومبیل  و کارگروه فناوری اطلاعات به بررسی جزئیات طرح پیشنهادی سامانه تبادل اطلاعات پرداخته شد و در مرحله نخست فرآیندها و آیتم های اطلاعاتی لازم  که قابلیت تعریف در سامانه دارد مورد بحث و تبادل نظر قرار گرفت. 

لازم به ذکر است با توجه به نیاز صنعت بیمه به استفاده از یک سیستم متمرکز و یکپارچه برای  کاهش تقلبات و تخلفات ؛ بررسی  طرح جامع سامانه تبادل اطلاعات بیمه در دستور کار سندیکای بیمه گران قراردارد.

The post طرح جامع سامانه تبادل اطلاعات بیمه در دستور کار سندیکا قرار گرفت appeared first on پایگاه خبری ریسک نیوز.

]]> https://risknews.ir/116901-%d8%b7%d8%b1%d8%ad-%d8%ac%d8%a7%d9%85%d8%b9-%d8%b3%d8%a7%d9%85%d8%a7%d9%86%d9%87-%d8%aa%d8%a8%d8%a7%d8%af%d9%84-%d8%a7%d8%b7%d9%84%d8%a7%d8%b9%d8%a7%d8%aa-%d8%a8%db%8c%d9%85%d9%87-%d8%af%d8%b1-%d8%af/feed/ 0 https://risknews.ir/116740-%d9%85%db%8c%da%a9%d8%b1%d9%88%d8%a7%db%8c%d9%86%d8%b4%d9%88%d8%b1%d9%86%d8%b3-%d9%87%d8%a7-%d8%b1%d8%a7%d9%87%da%a9%d8%a7%d8%b1%db%8c-%d8%a8%d9%87%db%8c%d9%86%d9%87-%d8%a8%d8%b1%d8%a7%db%8c-%d8%aa/ https://risknews.ir/116740-%d9%85%db%8c%da%a9%d8%b1%d9%88%d8%a7%db%8c%d9%86%d8%b4%d9%88%d8%b1%d9%86%d8%b3-%d9%87%d8%a7-%d8%b1%d8%a7%d9%87%da%a9%d8%a7%d8%b1%db%8c-%d8%a8%d9%87%db%8c%d9%86%d9%87-%d8%a8%d8%b1%d8%a7%db%8c-%d8%aa/#respond Tue, 04 Oct 2016 09:26:00 +0000 https://risknews.ir/116740-%d9%85%db%8c%da%a9%d8%b1%d9%88%d8%a7%db%8c%d9%86%d8%b4%d9%88%d8%b1%d9%86%d8%b3-%d9%87%d8%a7-%d8%b1%d8%a7%d9%87%da%a9%d8%a7%d8%b1%db%8c-%d8%a8%d9%87%db%8c%d9%86%d9%87-%d8%a8%d8%b1%d8%a7%db%8c-%d8%aa/

اگر چه بیمه های خرد حق بیمه چندانی عاید بیمه گر نمی کند اما به لحاظ نفوذ فرهنگ بیمه در تک تک افراد و اقشار جامعه بسیار موثر است.

The post میکرواینشورنس ها راهکاری بهینه برای توسعه فرهنگ بیمه appeared first on پایگاه خبری ریسک نیوز.

به گزارش ریسک نیوز،علیرضا هادی در گفتگو با خبرنگار ما با اشاره به اینکه سهم بیمه سرمد در خسارت آتش سوزی برج سلمان مشهد 11 درصد بوده و مابقی اتکایی شده است ، گفت: خسارت برج سلمان آثار مالی خاصی در عملکرد بیمه سرمد نداشته و طی نامه ای به بورس هم اعلام کردیم که با توجه به برآوردها و پیش بینی هایی که داشتیم پرداخت این خسارت تاثیری در بازدهی و عملکرد بیمه سرمد نداشته است.

وی با اشاره به عملکرد شرکت در شش ماهه ابتدایی سال اذعان داشت: حدود 72 میلیارد تومان درآمد حاصل شده است و در سه ماهه اول سال تحقق درآمد و پیش بینی سود محقق گردید.

هادی در خصوص ارتباط با بیمه گران خارجی در دوره پسابرجام گفت:  شناخت بیمه گران خوش نام خارجی و برقراری ارتباط دو جانبه از همان روزهای ابتدایی برجام از سوی هیات مدیره بیمه سرمد به ما تکلیف شد، در این راستا طی مطالعات و بررسی بهترین راهکار همکاری با خارجی ها استخراج شد و یکی از موارد انعقاد قرارداد بیمه های اتکایی است که یک مکانیزم بیمه گری جهت توزیع ربسک در سطح بین الملل است که البته بسیاری از شرکتهای به نام خارجی در این زمینه به ما مراجعه کردند همچنین در خصوص ارایه طرح های مشترک بیمه ای در قالب ارایه تکنولوژی و دانش از سوی آنها و  بازار از سوی ما پیشنهاداتی ارایه شده است.

به گفته وی قرارداد اتکایی با خارجی ها و ارایه طرح های مشترک بیمه ای از مواردی است که در حال بررسی و پژوهش قرار دارد.

وی به تشریح برخی پیشنهادات خارجی ها مبنی بر ارایه طرح های بیمه ای مشترک پرداخت و گفت:یکی از شرکتهای خارجی طرحی در حوزه بیمه نامه درمان انفرادی ارایه کرد که با در نظر گرفتن شرایط ارزیابی ریسک و نرخ دهی مناسب و همچنین پیاده سازی سیستم های نرم افزاری بکپارچه می توانیم مشترکا این طرح را پیاده سازی کنیم.

مدیر عامل بیمه سرمد در ادامه به ارایه برخی بیمه نامه های خرد (micro insurance)از سوی بیمه گران خارجی اشاره کرد و گفت: خارجی ها تجربیات قابل قبولی در بیمه نامه های خرد دارند که می توانم بهره بریم.

به گفته وی اگر چه بیمه های خرد حق بیمه چندانی عاید بیمه گر نمی کند اما به لحاظ نفوذ فرهنگ بیمه در تک تک افراد و اقشار جامعه بسیار موثر است.

The post میکرواینشورنس ها راهکاری بهینه برای توسعه فرهنگ بیمه appeared first on پایگاه خبری ریسک نیوز.

]]>

به گزارش ریسک نیوز، محمد سعیدی در ادامه  به تشریح توانمندی ها و ظرفیت های ایجاد شده در دوران جدید پس از لغو تحریم ها پرداخت و رفع تحریم ها و اجرایی شدن برجام را نقطه مهمی در احیای فعالیت های کشتیرانی برشمرد و اظهار داشت: با اجرای برجام، تمامی مشکلات مرتبط با استانداردها و کلاسهای رده بندی که به موجب تحریمها از ارائه آن به شرکت کشتیرانی سرباز زده می شد، مرتفع شده و امروز مشکلی در این زمینه مترتب ناوگان ملی کشور نیست .