افزایش چشمگیر هزینه‌های سلامت و درمان و توسعه چشمگیر بیمه‌های تکمیلی توجه نخبگان علمی و سیاست‌گذاران را به ضرورت ارتقاء کارایی و بهینه‌سازی مدل‌های تأمین مالی سلامت معطوف کرده است. یکی از چالش‌های بنیادین در نظام‌های سنتی بیمه تکمیلی ناهماهنگی آشکار میان ساختار پرداخت حق بیمه و میزان واقعی استفاده از خدمات درمانی است. این عدم همسویی موجب ایجاد معضلاتی نظیر نابرابری در توزیع بار مالی میان بیمه‌شدگان و ایجاد ناکارآمدی اقتصادی در تخصیص منابع مالی می‌شود، به‌گونه‌ای که منابع مالی با ضریب بهینه‌ای مصرف نشده و فرصت‌های عدالت مالی به مخاطره می‌افتد. الگوی نوین Pay-As-You-Go (PAYG) که بر اساس اصل پرداخت متناسب با زمان و میزان مصرف واقعی خدمات طراحی شده در پاسخ به این ناکارآمدی‌های ساختاری شکل گرفته است. این مدل با بهره‌گیری از فناوری‌های پیشرفته اطلاعاتی و سامانه‌های داده‌محور امکان پایش لحظه‌ای و دقیق رفتار مصرفی بیمه‌شدگان را فراهم ساخته و زمینه‌ساز توسعه الگوهای شخصی‌سازی‌شده تأمین مالی سلامت است. همچنین این الگو امکان تبیین مدل‌های رفتاری سلامت فردی و ادغام داده‌های سلامت هوشمند را مهیا می‌کند که منجر به افزایش شفافیت، عدالت در پرداخت و بهبود تخصیص منابع می‌شود.
در سطح جهانی، این رویکرد در کشورهای توسعه‌یافته با استقبال فزاینده‌ای مواجه شده و به عنوان یکی از پیشگامان تحول در صنعت بیمه‌های درمانی مطرح است. با این حال، در بستر نظام بیمه‌های تکمیلی کشور علی‌رغم پتانسیل بالای این الگو به دلیل محدودیت‌های زیرساختی فناورانه، چالش‌های حقوقی و ضعف نهادینه‌سازی داده‌محور، همچنان در مرحله مطالعات نظری و تئوریک باقی مانده و فاصله قابل توجهی با پیاده‌سازی عملی دارد.
الگوی بیمه ای PAYGرا می‌توان از ابعاد مختلف مورد تحلیل قرار داد که در ادامه به بررسی تفصیلی هر یک پرداخته می‌شود:
اقتصاد سلامت و تخصیص بهینه منابع
در ساختار PAYGهزینه‌های بیمه‌ای بر اساس میزان واقعی مصرف خدمات درمانی تعیین می‌شود؛ به این معنا که بیمه‌شده فقط در زمان بهره‌مندی از خدمات پرداخت انجام می‌دهد. این ساز و کار منجر به افزایش بهره‌وری در تخصیص منابع مالی می‌شود و بار مالی ناعادلانه ناشی از پرداخت‌های ثابت و پیش‌پرداختی را کاهش می‌دهد. کاهش هزینه‌های اداری و بروکراسی مرتبط با فرآیندهای ثابت حق بیمه همچنین بهینه‌سازی استفاده از خدمات سلامت و جلوگیری از مصرف غیرضروری (Overutilization) از دیگر نتایج مثبت این الگوست. چنین رویکردی بهینه‌سازی مصرف خدمات را تسهیل کرده و موجب افزایش کارایی اقتصادی کل نظام سلامت می‌گردد.
فناوری و داده‌محوری
پیاده‌سازی مؤثر الگوی PAYG مستلزم بهره‌گیری از سامانه‌های اطلاعات سلامت یکپارچه و زیرساخت‌های فناورانه پیشرفته است. این شامل ارتباطات API محور میان بیمه‌گر، مراکز درمانی و بانک‌های اطلاعاتی سلامت می‌شود تا داده‌ها به صورت بلادرنگ مبادله و پردازش گردند. همچنین توسعه برنامه های تلفن همراه و سکوهای برخط بیمه شخصی برای تسهیل دسترسی بیمه‌شدگان به اطلاعات و مدیریت پرداخت‌ها، حیاتی است. استفاده از داده‌کاوی و هوش مصنوعی در تحلیل داده‌های سلامت و پیش‌بینی رفتار مصرف درمانی، امکان طراحی سیاست‌های پویا و شخصی‌سازی‌شده را فراهم می‌آورد و به ارتقاء دقت ارزیابی ریسک و قیمت‌گذاری منجر می‌شود.
عدالت و رفتار بیمه‌ای
مدل PAYG می‌تواند عدالت افقی را در نظام بیمه سلامت تقویت کند؛ به طوری که هر فرد متناسب با میزان استفاده واقعی خود از خدمات درمانی پرداخت داشته باشد. این رویکرد، انگیزه‌های سوءمصرف را کاهش داده و از تمایل بیمه‌شدگان به پنهان‌سازی اطلاعات یا استفاده غیرضروری از خدمات جلوگیری می‌کند. به علاوه با ایجاد حس مسوولیت‌پذیری فردی در مدیریت سلامت، رفتارهای پیشگیرانه و استفاده بهینه از منابع درمانی را ترویج می‌دهد و باعث ارتقاء کیفیت کلی نظام بیمه‌ای می‌شود.
چالش‌های ساختاری
در بستر ایران اجرای الگوی PAYG با چالش‌های متعددی مواجه است. از جمله این موانع می‌توان به نبود زیرساخت‌های فنآوری اطلاعات گسترده و فراگیر، ضعف در توسعه پرونده الکترونیک سلامت ملی و فقدان نظام جامع تنظیم‌گری و مقرراتی دقیق اشاره کرد. همچنین مقاومت نهادهای سنتی بیمه‌ای که به ساختارهای جاری وابسته‌اند، مانع از پذیرش و توسعه این الگوی نوین می‌شود. علاوه بر این در غیاب داده‌های جامع، پیوسته و با کیفیت، تحلیل دقیق ریسک و پیش‌بینی رفتار بیمه‌شدگان بسیار دشوار بوده که این خود تهدیدی جدی برای پایداری مالی و کارآمدی الگوی PAYG محسوب می‌شود. این تحلیل‌ها نشان می‌دهد که الگوی PAYG در صورت رفع چالش‌های فناورانه، نهادی و فرهنگی، می‌تواند گامی مؤثر در جهت افزایش کارایی، عدالت و شفافیت در نظام بیمه‌های تکمیلی درمان در ایران باشد.
تجربه کاوی تطبیقی کشورهای پیشرو
مطالعه و بررسی تجارب بین‌المللی کشورهای پیشرفته در زمینه پیاده‌سازی مدل‌های بیمه‌ای مبتنی بر پرداخت متناسب با مصرف، نشان‌دهنده اهمیت عوامل کلیدی نظیر حکمرانی داده، توسعه زیرساخت‌های فناورانه و مشارکت فعال و هماهنگ ذی‌نفعان در موفقیت این مدل‌ها است.
در ایالات متحده ظهور شرکت‌های فناورانه فعال در حوزه بیمه سلامت مانند Oscar Health و Clover Health نمونه‌های بارزی از کاربرد عملی الگوی PAYG به شمار می‌آیند. این شرکت‌ها با بهره‌گیری از رفتارکاوی بیمه‌شدگان و استفاده از برنامه های تلفن همراه ساختار بیمه درمانی مبتنی بر مصرف را در گروه‌های هدف خاص پیاده‌سازی کرده‌اند. این رویکرد به بیمه‌شدگان اجازه می‌دهد که خدمات سلامت را در قالب اشتراک‌های مبتنی بر میزان مصرف دریافت کنند، در حالی که خدمات پیشگیرانه و مراقبت‌های اولیه با یارانه‌های دولتی یا شرکتی پوشش داده می‌شود. این ترکیب ضمن ایجاد انگیزه برای استفاده بهینه از خدمات، باعث کاهش هزینه‌های غیرضروری و افزایش رضایت مشتری می‌شود.
در هلند شرکت‌های بیمه درمانی خصوصی با اجرای آزمایشی الگوی پرداخت به ازای خدمت(P4S) در قالب برنامه های تلفن همراه گام‌های موثری در راستای شخصی‌سازی پرداخت‌ها برداشته‌اند. در این الگو نرخ خدمات برای هر بیمه‌شده بسته به عوامل متعددی از جمله الگوی رفتاری، سبک زندگی و داده‌های پزشکی وی تعیین می‌شود. این رویکرد نه تنها عدالت پرداخت را تقویت می‌کند بلکه موجب تشویق بیمه‌شدگان به اصلاح رفتارهای سلامت و مدیریت بهتر مصرف خدمات می‌شود. داده‌های جمع‌آوری‌شده از طریق این سکوها امکان ارزیابی مستمر ریسک و تنظیم پویا حق بیمه را فراهم می‌آورد.
در سنگاپور، دولت با برنامه‌های کلان فناوری سلامت مانند Smart Health زیرساخت‌های فناوری و چارچوب‌های مقرراتی لازم را برای حمایت از بیمه‌های مبتنی بر داده و پرداخت لحظه‌ای فراهم کرده است. در این زمینه برخی شرکت‌های بیمه ترکیبی از الگوی PAYG و خدمات هوشمند سلامت را برای گروه‌هایی چون کارکنان استارتاپ‌ها طراحی و عرضه کرده‌اند. این طرح‌ها با هدف ارتقای دسترسی به خدمات سلامت هوشمند و تسهیل مدیریت هزینه‌های درمان، نمونه‌ای موفق از تلفیق فناوری‌های نوین و مدل‌های نوآورانه تأمین مالی سلامت محسوب می‌شوند.
این تجربیات موفق جهانی، حکایت از آن دارد که اجرای مؤثر الگوی PAYG فقط وابسته به توسعه فناوری‌های نوین نیست، بلکه نیازمند ایجاد ساختارهای حکمرانی داده قوی، هماهنگی نهادی بین بازیگران مختلف حوزه سلامت و بیمه و همچنین ترویج فرهنگ سلامت و مسوولیت‌پذیری فردی در میان بیمه‌شدگان است. فقدان هر یک از این عوامل می‌تواند مانع از تحقق پتانسیل کامل این مدل شده و پیامدهای نامطلوبی برای پایداری مالی و عدالت سلامت به همراه داشته باشد. بنابراین در بستر نظام سلامت و بیمه‌های تکمیلی کشور توجه ویژه به این الزامات و اقتباس هوشمندانه از الگوهای موفق بین‌المللی، می‌تواند مسیر توسعه مدل PAYG را تسهیل کرده و زمینه‌ساز ارتقای کارایی و عدالت در تأمین مالی سلامت شود.
پیشنهادها و سخن پایانی
الگوی بیمه درمان تکمیلی به سبک PAYG با توجه به ویژگی‌های نوآورانه و رویکرد منحصربه‌فرد خود می‌تواند به عنوان یک راهکار پیشرفته و پاسخگویی مناسب به چالش‌های متعدد نظام سلامت و بیمه‌های سنتی در کشور مطرح شود. در الگوهای بیمه‌ای سنتی پرداخت‌های حق بیمه به صورت ثابت و دوره‌ای انجام می‌شود که این ساختار به‌خصوص برای بیمه‌شدگانی که مصرف کمی از خدمات درمانی دارند، ناعادلانه و ناکارآمد است. لذا الگوی نوین PAYG با تأکید بر پرداخت متناسب با میزان و زمان واقعی استفاده از خدمات درمانی، امکان عدالت مالی و تخصیص بهینه منابع را فراهم می‌کند و این موضوع می‌تواند منجر به کاهش بار مالی غیرضروری بر بیمه‌شدگان و بهبود بهره‌وری در نظام سلامت شود.
با این حال پیاده‌سازی موفق و اثربخش این الگوی نوین در بستر نظام بیمه درمان تکمیلی کشور مستلزم ایجاد و تقویت مجموعه‌ای از پیش‌نیازها و زیرساخت‌ها است که در پایان به برخی از آنها اشاره می شود.
تدوین چارچوب قانونی و مقررات ناظر برای محصولات PAYG
بستر حقوقی و قانونی ستون فقرات هر تحول ساختاری است. برای اینکه الگوی PAYG به طور پایدار و مطمئن اجرا شود، لازم است قوانین و مقرراتی جامع و دقیق تدوین گردد که شرایط و ضوابط ارائه این نوع بیمه‌ها را مشخص کند. این چارچوب باید حقوق و تکالیف تمامی ذی‌نفعان از جمله بیمه‌گر، بیمه‌شده، مراکز درمانی و نهادهای نظارتی را تعریف نماید و سازوکارهای نظارتی و ضمانت اجرای لازم برای جلوگیری از سوءاستفاده‌ها و تضمین امنیت مالی طرفین را فراهم آورد. همچنین با توجه به ماهیت نوآورانه این الگو، مقررات باید امکان انعطاف‌پذیری و به‌روزرسانی‌های مستمر بر اساس تغییرات فناوری و بازار را نیز فراهم کنند.
توسعه پرونده ملی الکترونیک سلامت و اتصال بین سازمانی
اجرای الگوی PAYG نیازمند دسترسی به داده‌های دقیق، لحظه‌ای و قابل اعتماد از خدمات مصرف شده توسط بیمه‌شدگان است. این امر مستلزم وجود یک سامانه جامع و یکپارچه پرونده الکترونیک سلامت (EHR) در سطح ملی است که بتواند اطلاعات را به‌صورت امن و منسجم بین مراکز درمانی، شرکت‌های بیمه گر و نهادهای ناظر تبادل کند. ایجاد این زیرساخت بین سازمانی نه تنها امکان نظارت و مدیریت مؤثرتر بیمه‌ها را فراهم می‌سازد بلکه به تسهیل فرآیندهای تسویه حساب و کاهش خطاهای اداری کمک می‌کند. در شرایط کنونی ضعف‌ها و پراکندگی داده‌ها، یکی از اصلی‌ترین موانع پیش‌روی توسعه PAYG در کشور محسوب می‌شود.
استفاده از فناوری‌های نوین در مدل‌سازی ریسک و قیمت‌گذاری پویا
توسعه الگوی PAYG نیازمند به‌کارگیری فناوری‌های پیشرفته مانند هوش مصنوعی، یادگیری ماشین و داده‌کاوی است تا بتوان رفتار بیمه‌شدگان را به دقت تحلیل کرده، الگوهای مصرف درمانی را پیش‌بینی نمود و بر اساس آن مدل‌های قیمت‌گذاری پویا و فردی ارائه کرد. این فناوری‌ها به بیمه‌گر امکان می‌دهد تا ریسک‌ها را به طور دقیق‌تری ارزیابی کند، هزینه‌ها را بهینه نماید و خدماتی متناسب با نیاز واقعی بیمه‌شدگان عرضه کند. همچنین این فناوری‌ها به شفافیت بیشتر در فرآیندها و افزایش رضایت مشتریان کمک می‌کنند.
فرهنگ‌سازی در خصوص رفتار سلامت مسوولانه و انتخاب آگاهانه بیمه‌ای
یکی از مؤلفه‌های کلیدی موفقیت PAYG، پذیرش و مشارکت فعال بیمه‌شدگان است. به منظور تحقق این امر نیاز به فعالیت‌های گسترده فرهنگ‌سازی وجود دارد تا آگاهی همگانی درباره اهمیت مدیریت هوشمندانه سلامت و نحوه عملکرد الگوهای بیمه‌ای مبتنی بر مصرف افزایش یابد. اطلاع‌رسانی شفاف در خصوص مزایا، سازوکارها و حقوق بیمه‌شدگان، همراه با آموزش رفتارهای پیشگیرانه و مسوولانه در مصرف خدمات درمانی، به تقویت اعتماد عمومی و ایجاد انگیزه برای مشارکت سازنده کمک می‌کند. بدون این بستر فرهنگی حتی بهترین فناوری‌ها و زیرساخت‌ها نیز ممکن است نتوانند نتایج مطلوب را به دست آورند.
کلام آخر اینکه توسعه و پیاده‌سازی الگوی بیمه درمان تکمیلی PAYG می‌تواند نقش بسیار مؤثری در ایجاد عدالت در پرداخت‌های سلامت، افزایش شفافیت مالی و بهره‌وری نظام تأمین مالی درمان کشور ایفا کند. با فراهم آوردن پیش‌شرط‌های حقوقی، فناورانه و فرهنگی این الگوی نوآورانه قادر خواهد بود به عنوان یک تحول بنیادین، نقشی کلیدی در ارتقای کیفیت خدمات درمانی و کاهش بار اقتصادی بر بیمه‌شدگان و نظام سلامت کشور ایفا نماید. لذا پیشنهاد می‌شود سیاست‌گذاران و دست‌اندرکاران صنعت بیمه و نظام سلامت سرمایه‌گذاری‌های جدی در توسعه زیرساخت‌ها و آماده‌سازی بسترهای لازم برای پیاده‌سازی PAYG را در اولویت برنامه‌های راهبردی خود قرار دهند.
دکتر وحید نوبهار، عضو میز تخصصی درمان پژوهشکده بیمه مرکزی
دکتر محسن امیری، عضو هیات علمی دانشگاه
دیدگاه شما چیست؟