قلاتی: بین صورت‌‌حساب‌های فیزیکی که از مرکز درمانی می‌گیریم و دیتاهای سپاس مغایرتهای جدی وجود دارد./عابد:اقلام اطلاعاتی و ساختار اسناد پزشکی تا به امروز در سامانه سپاس به گونه ای تنظیم و ابلاغ شده است که پاسخ نیازمندی های اطلاعاتی وزارت بهداشت، سازمان بیمه پایه و صرفا براساس تعرفه دولتی باشد. متاسفانه ساختار موجود و قواعد حاکم برآن کلیه نیازمندی های بیمه درمان تکمیلی را برطرف نمی سازد./فهامی:برخی از محتوای پرونده‌ی الکترونیک کفایت لازم جهت رسیدگی در تکمیلی را ندارد./ریاحی فر:موتور قواعد الکترونیک باید در پذیرش باشد و یک هاب متمرکز و مستقل نیز وجود داشته باشد.
به گزارش ریسک نیوز به نقل از نشریه بیمه داری نوین مسئله سپاس(سامانه پرونده الکترونیک سلامت) یک مسئله چند وجهی است و به دلایل مختلف که در میزگرد پیشرو خواهید خواند به یک معادله چندمجهولی تبدیل شده است. آنها که با ریاضیات آشنا هستند میدانند که حل کردن یک معادله چند مجهولی به صورت مستقیم ممکن نیست و پیچیدگی های خاص خود را دارد و بعضا حتی ممکن است به جواب مشخص هم نرسیم. اما در جهان واقعیت طبیعتا باید تلاش کنيم تا مجهولات معادلات را از طریق گفت وگو بکاهیم. در میزگرد پیشرو خواهید خواند که اساسا حل مسئله در منطقه ای خارج از وزارت بهداشت و صنعت بیمه قرار دارد. حالا شما پیدا کنید پرتقال فروش را. سمیه عابدیان، معاون مرکز مدیریت آمار و فناوری اطلاعات وزارت بهداشت؛ مهدی ریاحی فر، مشاور رئیس کل بیمه مرکزی در بیمه های درمان؛ یوسف قلاتی، رئیس هیئت مدیره فناوران اطلاعات خبره؛ مجتبی عابد، سرپرست مدیریت بیمه های درمان بیمه دی؛ زهره مظاهری، کارشناس فاوای بیمه مرکزی و مهدی فهامی، مدیر طراحی و توسعه شرکت تجارت الکترونیک آرمان اعضای میزگرد « سپاس و فصل جدید بیمه گری درمان » هستند. در این میزگرد وضع موجود سپاس و چالش های مفهومی و نرم افزاری، و حلقه های مفقوده بررسی شده است. همچنین به این سوال پاسخ داده شده که آیا تشکیل یک کارگروه مشترک با چه مختصات و ابعادی میتواند راهگشا باشد؟
قسمت اول این میزگرد را خواندیم قسمت دوم از پی می آید:
* خانم دکتر نظر شما در این مورد چیست آقای قلاتی می‌فرمایند وزارت بهداشت و سامانه‌ی سپاس یک سامانه‌ی passive است؟
عابدیان: به‌نظر من فرمایش شما در این زمینه صحیح نیست. بیان این صحبت‌ها نیاز به شناخت از معماری سپاس دارد. سپاس اساسا به معنای تشکیل پرونده‌ی الکترونیک سلامت است. مرکز آی‌تی وزارت بهداشت، آقای دکتر مظهری نظام رگولاتوری-اپراتوری را پیشنهاد دادند و با ابلاغ وزیر، مسئول هستند که این نظام را شکل دهند. یکی از مسائلی که در سنوات گذشته مغفول واقع شده، موتور قواعد بیمهگری است که یکی از ارکان مهم این نظام است و در حال برنامه‌ریزی است. همین الان من موتور قواعد بیمه‌ی پایه نداریم. آیا وزارت بهداشت همان وزارتی نیست که استاندارد نسخه‌نویسی الکترونیک را در سال 91 توسعه داد، در بابلسر پایلوت کرد و عملیات اجرایی آن انجام شد؟
قبلاً در داروخانه‌ها پنلی وجود داشت، استعلام می‌گرفتند که دارو تحت پوشش هست یا نه. یعنی موتور قواعد به‌صورت نرم‌افزار یا سامانه‌ی جداگانه‌ی تحت‌وبی به‌صورت آنلاین کنار نرم افزار داروخانه همیشه در حال استفاده بود. این سمت هم نرم‌افزار نسخه‌پیچی یک چشم به این سامانه داشت و چشم دیگر به آن سمت. می‌دید دارو تحت پوشش است و نسخه‌ی طرف را می‌پیچید. اما با ظهور نسخه‌نویسی الکترونیک، تمام آن سامانه‌های استعلامات حذف شد و کدهایی که پشت سامانه‌ی regulation بود را سازمان‌های بیمه‌گر وارد کد نرم‌افزارهای نسخه‌نویسی کردند. اگر این موتور قواعد وجود داشت، هیچ‌گاه بیمه‌ها نباید جداگانه وارد میدان می‌شدند. مانند بستری. مثلا در مورد بستری، فرد ترخیص می‌شود و پرونده‌اش می‌آید. بستری چون regulation و رسیدگی آنلاین نداشته، ما توانستیم این کار را انجام دهیم. ولی در سرپایی، رسیدگی باید برخط باشد و چون این موتور قواعد وجود نداشته، مجبور شدند داخل خود سامانه های اختصاصی بیمه این کار را انجام دهند.
قلاتی: ما در بیمه‌های تکمیلی برای این مشکل راهکار داریم.راهکار ما هم ارائه API های استحقاق سنجی پوشش و استحقاق سنجی خدمت، از طرف بیمه‌ی مرکزی است که در زمان مراجعه‌ی هر بیمه‌شده، میتواند در اختیار مراکز درمانی قرار دهد اصلا در اینجا نیاز به موتور قواعد بیمه های تکمیلی در وزارت بهداشت نداریم.
عابدیان: منظور من از وب‌سرویس همان API است.
قلاتی: موتور قواعد درواقع در خود بیمه‌های تکمیلی است. حتی در بیمه‌ی مرکزی هم نیست. ولی زمانی که مراجعه می‌کنم، در لحظه مشخص است که آیا می‌توانم به‌عنوان مثال این دارو یا سونوگرافی را استفاده کنم یا نه. این در لحظه مشخص است و مرکز درمانی هیج معطلی‌ای در این زمینه نخواهد داشت.
عابدیان:البته این برای همه‌ی بیمه‌های تکمیلی که راه‌اندازی نشده است؟
قلاتی: چرا برای همه راه‌اندازی شده است.و این API ها از طرف همه شرکتهای بیمه تکمیلی قابل ارائه است.
عابدیان: ما اینجا نیامده‌ایم بگوییم برای پایه وجود دارد و برای تکمیلی وجود ندارد. موضوع این است که یک موتور قواعد مشترک باید باشد. ما الان سرویس استحقاق‌سنجی خدمت نداریم. سرویس استحقاق‌سنجی بیمه داریم که تازه این هم طبق فرمایشات آقای دکتر، نصفه و نیمه است.
قلاتی: ما در بیمه‌های تکمیلی صددرصد آماده هستیم که سرویس استحقاق‌سنجی خدمت را در اختیار مراکز درمانی قرار دهیم. این وجود دارد.
شرایط فعلی این است که طبیعتاً ما فقط داده های بستری را در سپاس داریم و داده های سرپایی را نداریم. در حالی‌که بعد از بررسی شرکتهای مختلف متوجه شدیم که بالای 60 درصد مبالغ خسارت‌شان به سرپایی‌ها مربوط می‌شود. یعنی سرپایی برای بیمه‌های تکمیلی بسیار مهم‌تر از بستری است. چون در مورد بستری، از قبل هم رسیدگی مناسبی در شرکتهای بیمه وجود داشته است و مشکل بیمه های تکمیلی ، فعلاً سرپایی است. گرفتاری مردم هم سرپایی است.
خانم دکتر! در بحث بستری هم نکات مهمی وجود دارد که اگر در دیتایی که از طریق سپاس به ما داده می‌شود، اضافه شود و ما بتوانیم دیتا را به‌صورت بهتری داشته باشیم، در رسیدگی کمک زیادی به ما خواهد کرد. یکی از نکات مهم، مساله‌ی معرفی‌نامه است. بهرحال در فرایند بیمه‌های تکمیلی، فکر نمی‌کنم مساله‌ی معرفی‌نامه قابل حذف باشد.
عابدیان: شما سرویس صدور معرفی‌نامه را از بیمه‌های تکمیلی‌تان بگیرید. ما در تبادل اطلاعات با سپاس، امکان ارسال شماره‌ی معرفی‌نامه را داریم. همین الان هم هست.
قلاتی: مشکل دیگری هم که در شرایط فعلی داریم این است که بهرحال در رسیدگی، دوستان در بیمه‌های تکمیلی بعضی اسناد و مدارک مثل دستور پزشک و شرح عمل را نیاز دارند.
عابدیان:این همان بازبینی ruleهای رسیدگی‌تان است که اشاره کردم.
قلاتی: نه. شاید نیاز باشد آن‌طرف بازبینی انجام شود. مرجعی وجود داشته باشد که هر زمان نیاز شد بتوانیم از آنجا استعلام کنیم. نمی‌گویم حتماً به این دیتا اضافه شود. شما درست می‌فرمایید. این کار روند ارسال دیتا را مخدوش خواهد کرد. ولی جایی در وزارت بهداشت برای این استعلام های مورد نیاز بیمه های تکمیلی باید وجود داشته باشد. بهرحال باید در پرونده‌ی الکترونیک سلامت بیمار این مستندات وجود داشته باشد.
موضوع دیگری که وجود دارد این است که بین صورت‌‌حساب‌های فیزیکی که از مرکز درمانی می‌گیریم و دیتاهای سپاس مغایرتهای جدی وجود دارد. مغایرتهای در حدی است که مثلا بیهوشی به مبلغ یک میلیون تومان در صورت‌حساب فیزیکی هست ولی در دیتای سپاس نیست یا برعکس.
عابدیان:پس بیمه‌ی پایه چطور رسیدگی می‌کند؟ من این را تازه الان از شما می‌شنوم. چون این‌ها دوره‌ی گذارشان را گذرانده‌اند و استنادپذیری پرداخت بیمه‌ی پایه بر اساس این است.
قلاتی:اگر بخواهید مثال‌هایش را به خدمتتان ارائه می کنم.
* آقای عابد شما به عنوان نماینده سندیکای بیمه‌گران موضوع را بررسی کنید.
عابد: ابتدا اجازه بفرمایید روند فعلی ارائه خدمات در دو بخش سرپایی و بستری مرور و آسیب‌شناسی کنیم. در حال حاضر در بخش بستری، تمام مراکز دولتی و تعدادی از مراکز خصوصی به سیستم HIS متصل هستند و دیتا را تا سطح 4 در همان فرمتی که برای رفع نیاز وزارت بهداشت و بیمه‌گران پایه طراحی شده است، به سامانه سپاس (سامانه پرونده الکترونیک سلامت) ارسال می‌کنند و سپاس این اطلاعات را توزیع می‌کند. به‌طوریکه اطلاعات بیمه‌شدگان تامین اجتماعی را به تامین اجتماعی و اطلاعات بیمه‌شدگان سلامت را به بیمه سلامت ارسال می‌کند. در حال حاضر با تلاش و پیگیری بیمه مرکزی، این اطلاعات به بیمه مرکزی نیز ارسال می‌گردد و بیمه مرکزی اطلاعات بیمه‌شدگان هر شرکت را به شرکت بیمه مربوطه ارسال می‌نماید. این مهم با اهتمام صنعت بیمه و اتصال به سیستم استحقاق‌سنجی بیمه‌شدگان و تکمیل اطلاعات این سامانه با مشخص نمودن شرکت بیمه تکمیلی هر فرد، صورت پذیرفته است و به صورت برخط در حال بروزرسانی است.
در همین‌جا ما با مشکلی مواجه هستیم چراکه بخش قابل‌توجهی از هزینه‌های ریالی شرکتهای بیمه مکمل (به طور متوسط 70 درصد) مربوط به مراکز و بیمارستانهای خصوصی است. اشاره شد که در شرایط موجود این مراکز خصوصی به سامانه HIS متصل نیستند و از این رو اطلاعات این مراکز به سپاس ارسال نمی‌گردد و به تبع آن در دسترس شرکتهای بیمه نمی‌باشد. چالش بعدی، با وجود الزام قوانین متعدد، عدم عقد قرارداد این بیمارستانهای خصوصی با بیمه‌گران پایه است. یعنی بیمارستان هیچ نوع قراردادی با بیمه ندارد و صنعت بیمه، هم در دریافت اطلاعات این مراکز دچار مشکل است و هم در بازیافت یا ریکاوری سهم بیمه پایه، از این محل متصرر می‌شود. اجرای این قانون مهم به عهده‌ی وزارت بهداشت به عنوان متولی حوزه سلامت است. وزارت بهداشت از طریق اهرم‌هایی که در اختیار دارد این اقدام را باید انجام دهد تا هم الزامات قانونی و هم الزامات زیرساختی ارائه اطلاعات پرونده های بستری تامین گردد و صنعت بیمه هم به عنوان حلقه مهمی از زنجیره ارائه خدمات سلامت حمایت شود.
در زمان دریافت خدمت بستری استحقاق‌سنجی انجام می‌شود، دیتای سپاس به بیمه مرکزی ارسال و سپس بین شرکتهای بیمه توزیع می‌شود. اما ایراد فرایند فعلی کجاست؟ ابتدا اینکه صنعت بیمه در انتهای فرایند قرار دارد. دیتای پرونده را دریافت می‌کنیم. بر اساس بررسی های صورت پذیرفته، فیزیک پرونده تفاوت‌های فاحشی با دیتای الکترونیک دارد و عدم تطابق‌هایی وجود دارد که البته علل متعددی دارد در مجموع صنعت بیمه با مشکل کیفیت اطلاعات برای بهره برداری و تامین نیاز خودش مواجه است. اقلام اطلاعاتی و ساختار اسناد پزشکی تا به امروز در سامانه سپاس به گونه ای تنظیم و ابلاغ شده است که پاسخ نیازمندی های اطلاعاتی وزارت بهداشت، سازمان بیمه پایه و صرفا براساس تعرفه دولتی باشد. متاسفانه ساختار موجود و قواعد حاکم برآن کلیه نیازمندی های بیمه درمان تکمیلی را برطرف نمی سازد. ممکن است اعمال اصلاحات کمی زمان ببرد اما انجام‌پذیر هستند. مشکل اصلی این است که تعهدات، خدمات و قواعد بیمه گر مکمل باید در همان زمان پذیرش و ارائه خدمت چک شود و در همان زمان ارائه خدمت، پرداختی بیمه گر پایه، پرداختی بیمه گر مکمل، فرانشیز و پرداخت از جیب بیمه شده و بیمار تعیین گردد که اگر این مهم صورت پذیرد از سرگردانی و مراجعات متعدد بیمار به بیمه گران نیز جلوگیری خواهد شد. علاوه بر موارد فوق، در فرآیند ترسیم شده هیچ گونه محدودیت زمانی وجود ندارد و عملا بازه زمانی در اختیار گرفتن اسناد پزشکی مشخص نیست. به زبان ساده با توجه به تولید اسناد کاغذی و دریافت این اسناد توسط بیمه شدگان مشخص نیست که ابتدا اسناد الکترونیک به دست بیمه گران مکمل خواهد رسید یا اسناد کاغذی و همچنین آیا اساسا انطبای بین اطلاعات موجود در اسناد کاغذی و الکترونیک وجود دارد یا خیر؟ درصورت عدم وجود انطباق مبنا محاسبه و پرداخت اسناد کاغذی خواهد بود یا اسناد الکترونیک؟
بنابراین، حال حاضر صرفا بخش قابل قبولی از اسناد بیمارستانی (با چالش های اشاره شده فوق) در سامانه سپاس وجود دارد و پوشش این سامانه در اسناد سرپایی بسیار ناقص و مختصر است. همچنین در حوزه اسناد بیمارستانی و سرپایی کمترین پوشش برای بیمه شدگان تامین اجتماعی وجود دارد که بیشترین انطباق بیمه شده را با بیمه های تکمیلی دارند. مثلا در مورد دارو، بیمه سلامت اقلامی را که تحت پوشش خودش است با کدهای IRC کشوری و بقیه‌ی اقلام نسخه را با IRC مختص خودش برای شرکتهای بیمه ارسال می‌کند. Mapping این اقلام کماکان در اختیار ما قرار داده نشده است. اطلاعات بیمه‌‌ي تامین اجتماعی در این حوزه که صرفا بر اساس کد جنریک ارائه می گردد، به هیچ وجه نیاز ما را تامین نمی کند و لازم است بیمه تامین اجتماعی که بخش قابل توجهی از بیمه شدگان مکمل درمان صنعت بیمه را پوشش می دهد همکاری های لازم را انجام دهد تا این چرخه دچار مشکل نشود. یا اطلاعات کدهای مرتبط با پزشک‌ها که بیمه‌ی سلامت ارسال می نماید، آپدیت نیست و کدها با کدهای نظام‌پزشکی مطابقت ندارد و یکی از نیازهای اصلی ما برای ارزیابی الکترونیک مرتفع نمی‌شود.
اولین اقدام ضروری این است که بتوانیم با ارتقا و بهبود نرم افزارهای صدور و به اشتراک گذاشتن این اطلاعات با نرم افزارهای مراکز درمانی، به صورت آنلاین ریز خدمات ارائه شده در قراردادهای مکمل درمان را در زمان پذیرش و ارائه خدمت کنترل کنیم. درست در زمان ارائه‌ی خدمت باید مشخص شود که آیا خدمت باید پوشش داده شود ؟ اگر باید پوشش داده شود به چه میزان؟ و سهم بیمه‌ی پایه و مکمل می‌شود.
اگر بخواهم خلاصه کنم باید بگویم مشکلات ما در بخش بستری کمتر است مشروط به آن‌که تمام مراکز درمانی تحت پوشش بیمه‌ی پایه قرار بگیرند و تمام افراد از بیمه پایه خود استفاده نمایند تا ما بتوانیم در این چرخه اطلاعات تمام افراد را داشته باشیم. این الزام قانونی است که البته باید اجرایی شود. در بخش سرپایی، بیمه‌ی پایه چه در تامین اجتماعی و چه در سلامت، با وجود اینکه صنعت بیمه دیتای خود را در اختیار وزارت بهداشت قرار داده است، از سیستم برخط استحقاق‌سنجی استعلامی نمی‌گیرد و برای استعلام از دیتابیس خودشان استفاده می کنند.
بنابراین به‌صورت کلی ما به‌عنوان بیمه‌گر مکمل هم دچار چالش های فرایندی، هم چالش های داده‌ای و هم چالش های اجرایی هستیم و تا زمانیکه این مسائل با مشارکت تمام ذینفعان (وزارت بهداشت، بیمه گران پایه و ….) مرتفع نگردد، ما در نظارت و برخورداری از یارانه های مختلف حوزه سلامت دچار مشکل اساسی هستیم.
* جناب فهامی شما نیز در تکمیل صحبت‌های انجام شده نظرات خود را بگوييد.
فهامي: موضوعی که می‌خواهم بدان بپردازم، این است که دیتاس در اوایل دهه‌ی 1390 در وزارت بهداشت به‌وجود آمد. دیتاس مخفف درگاه یکپارچه‌ی تبادل اطلاعات سلامت است. عملیاتی شدن طرح نسخه الکترونیک مرتبط با سال 1400 در بیمه های پایه است. در سامانه‌های وزارت بهداشت از جمله سپاس، از ساختار و الگوهای داده استانداردهای جهانی ایزو 13606 و مدل مرجع openEHR استفاده شده است و این موضوع قدمتی سیزده ساله از زمان ابلاغ دارد. کدینگ مکسا نیز به عنوان کدینگ و زبان مشترک استاندارد حوزه تبادل اطلاعات سلامت در سال 1398 معرفی گردید. وزارت بهداشت در سال 1399 به دنبال این بود که چرخه‌ی پرونده‌ی الکترونیک سلامت را کامل کند که با پاندمی کرونا و مشکلات آن روبرو شد. با اضافه شدن طرح نسخه الکترونیک در سال 1400 و فشار حاکمیت جهت اجرایی شدن آن، بیمه‌گرهای پایه با ساختار و کدینگ داخلی نرم‌افزار خودشان سامانه نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی و فرآیندهای آن را توسعه دادند و متاسفانه به صورت کامل ساختار و کدینگ استاندارد وزارت بهداشت را رعایت نکردند و این موضوع یعنی عدم تطابق استاندارد و زبان مشترک در سال 1401 یکی از بزرگترین چالش‌های بیمه‌گران پایه جهت تبادل و ارسال اطلاعات خود به وزارت بهداشت تبدیل شد. از طرفی اکثریت نرم‌افزارهای فعال در مراکز درمانی کشور در حوزه سرپایی استانداردهای لازم حوزه سلامت را رعایت نکرده‌اند و تعداد محدودی از وزارت گواهینامه دارند. از طرف دیگر در صنعت بیمه تکمیلی هر شرکت کدینگ و نرم‌افزار مختص به خودش را دارد و علاوه بر رشته درمان، رشته‌های دیگر را هم پوشش می‌‌دهند. همچنین شرکت‌ها مطابق با پوشش‌های آیین‌نامه 99 درمان بیمه‌نامه صادر می‌کنند نه مکسا. بنابراین نمی‌توان توقع داشت سیستم جامع بیمهگری نگاه سیزده سال پیش وزارت بهداشت را مبنی بر راه‌اندازی استانداردی در حوزه‌ی سلامت و بیمهگری به‌صورت صددرصد در کوتاه‌مدت پیاده‌سازی کند. چون بالطبع بقیه‌ی رشته‌ها، ساختارها و کسب‌وکارها متفاوت هستند.
خوشبختانه در سال 1400 در مرکز فاوای بیمه مرکزی پروژه هاب درمان تکمیلی مطابق با استانداردها و کدینگ حوزه سلامت توسعه پیدا کرد و در مهر 1401 با اتصال به دیتاس و گذار از فاز پایلوت در صنعت بیمه های تکمیلی عملیاتی گردید. با همکاری سندیکا، مدیریت نظارت و طرح و توسعه بیمه مرکزی کدینگ آیین‌نامه استاندارد شد و نگاشت آن به خدمات پزشکی مکسا تهیه و ابلاغ گردید. پیرو جلسات متعدد عمومی و اختصاصی با شرکتهای بیمه تکمیلی و پیمانکاران نرم‌افزاری آنها، در حال حاضر همگی شرکت‌ها به هاب متصل هستند و پرونده‌های بیمه‌شدگان خود را دریافت می‌کنند و در حال تکمیل چرخه شناسایی و رسیدگی به آن می‌باشند.
اگر بخواهم با نگاه بیمه‌ای چالش‌های دیگری را در این حوزه بشمارم، اینکه برخی از محتوای پرونده‌ی الکترونیک کفایت لازم جهت رسیدگی در تکمیلی را ندارد که نیازمندی‌ها شناسایی شده و با ارائه راهکار و لیست ولیدیشن به صورت رسمی به وزارت بهداشت نامه‌نگاری شده است. همچنین در شرکت‌ها تطبیق و ایجاد نگاشت خدمات سلامت مکسا در پرونده با پوشش‌های فعلی بیمه‌نامه جاری بیمه شده زمان بر است. بیمه‌های پایه به دلیل حضور عوامل‌شان در مراکز درمانی بیمارستانی و نوع پوشش‌های متفاوت با تکمیلی کمتر دچار مشکل می‌شوند.
اما این مشکلات بدین معنا نیست که نمی‌‌توانیم به آنها رسیدگی کنیم و کار را پیش ببریم. هر سیستمی قطعاً از ابتدا کامل نیست. باید بستر لازم و زیرساخت‌هایش فراهم شود، فرایندها در جای خود نقش‌شان را تکمیل کنند و با بهره‌برداری از آن و بهبود مستمر در گذر زمان به ایده‌آل خود نزدیک می‌شود. بنابراین حذف اسناد کاغذی امروز 100درصد نیست و هدف در ابتدا حذف اقلام اطلاعاتی است که به صورت الکترونیکی در اختیار شرکت بیمه تکمیلی قرار می‌گیرد و پرهیز از دریافت اسناد کاغذی غیرضروری و اضافی برای رسیدگی می‌باشد. عدم اجرای کامل فرآیند در پرونده‌های سرپایی، منعی برای رسیدگی ایجاد نمی‌کند و معمولا با پیاده‌سازی سرویس‌هایی که تابه امروز در نسخ در اختیار شرکتهای بیمه قرار گرفته است؛ بیش از 35درصد اسناد قابلیت رسیدگی و پرداخت خسارت دارا می‌باشند.
* آقای فهامی شما هم معتقدید پرونده‌ی الکترونیک سلامت نگاهی passive دارد؟
در ابتدا نگاه به پرونده‌ی الکترونیک سلامت نگاهی passive بود. نگاه این بود که پرونده و صورت‌حساب مالی بیاید و رسیدگی هم به‌صورت الکترونیکی و نه آنلاین اتفاق بیفتد. فقط قرار بود کاغذ حذف شود. اما با ابلاغ اسنادی به‌نام رهنگاشت و ضوابط اجرایی موضوع قانون بودجه‌ی سال 1400، 1401و 1402 تا حدی شفاف‌تر شد. یکی از وظایف اصلی وزارت بهداشت یکپارچه سازی طرح نسخ الکترونیک با پرونده الکترونیک سلامت است. طبق این اسناد، برای طرح نسخ الکترونیک به‌صورت کلی پنج فاز کاری در صنعت باید اتفاق بیفتد. اولین آنها استحقاق بیمه‌شدگان کشور است. چون بیمه‌ی سلامت پیشرو بود پایگاه بیمه‌شدگان کشور در بیمه‌ی سلامت به‌وجود آمد و الزام این بود که همه‌ی مراکز ازجمله بیمارستان‌ها در ابتدای پذیرش بیمار سرویس استحقاق بیمه‌شده را فراخوانی کنند. امروز متاسفانه در مورد اغلب بیمارستانهای دولتی که پرونده‌های‌شان به‌صورت به‌روز برای ما می‌آید، می‌بینیم که سرویس را که اولین و مهم‌ترین سرویس سال 1400 است فراخوانی نمی‌کنند و می‌بینیم بیمه با خوداظهاری یا مدارکی دیگر در کلاس بیمه پرونده مشخص شده است. گام بعدی در سند مربوط بود به فاز استحقاق خدمت. من دیگر وارد بحث موتور قواعد و شرایط استحقاق خدمت نمی‌شوم. سایر عزیزان به نکات مهمی اشاره فرمودند و صحبت‌های زیادی هست. فقط مستحضر باشید بیمه های تکمیلی سال‌های پیش چیزی به‌عنوان صدور معرفی‌نامه داشتند و موتور قواعد هر شرکتی مختص خودش بود و هر شرکت قابلیت پوشش خدمت در ناحیه کاربری نرم افزار خود را ایجاد کرده بود. در سال گذشته بیمه مرکزی سند API استحقاق خدمت جهت محاسبه و پذیرش آنلاین سهم تکمیلی را به وزارت بهداشت ارائه کرد که با توجه به مهیا نبودن زیرساخت لازم در وزارت و همچنین اولویت حذف حداکثری کاغذ جهت رفاه بیماران، مقرر شد این فاز بای‌پس شود و فاز بعدی انجام گردد. زمانی که بیمار از مرکز درمانی ترخیص شد، پرونده‌ای که امروز اسمش را پرونده‌ی الکترونیک سلامت گذاشته‌ایم؛ به سمت شرکتهای بیمه ارسال می‌شوند، در مرحله‌ی بعدی نتیجه‌ی رسیدگی مشخص می‌شود و در مرحله‌ی آخر نیز بحث‌های نظارتی، سرویس‌های کمکی و شرایطی که بر کل سیستم وجود دارد، اتفاق می‌افتد.
* آقای ریاحی‌فر لطفا جمع‌بندی نهایی را انجام دهید.
رياحي‌فر: در همه جای دنیا rule موتور قواعد الکترونیک در هنگام پذیرش تعریف می‌شوند، نه در انتها. یعنی اگر امروز می‌خواهید به بیمارستانی بروید، به شما میگویند سهم از جیب شما چقدر است، چه بیمه‌ای دارید، بیمه‌ی تکمیلی‌تان چیست حتی سهم از جیب پرداختی شما از بیمارستانی به بیمارستان دیگر میتواند متفاوت باشد. پس rule باید هنگام پذیرش تعریف شود. نکته‌ی دیگر هم اپ اطلاعات است. باید دید آیا محرمیت اطلاعات را دارم که بخواهم آن را به شرکت X یا Y بدهم؟ این هم یکی از معضلات است.
سیاست این است که موتور قواعد الکترونیک باید در پذیرش بیمار انجام شود و شما باید یک نقطه‌ی مشترک داشته باشید. هر مرجع درمانی نمی‌تواند با سیستم‌های مختلف این پذیرش را شکل دهد. چرا؟ چون در آن زمان باید از هاب درمانی متمرکز سوال کند که شما چقدر تعهد دارید؟ بیمه‌ی پایه‌اش چقدر تعهد دارد؟ درنهایت محاسباتش را برای شما انجام دهد که وقتی به آنجا می‌روید فراخوانی خودبه‌خود انجام شود. نمی‌تواند از 30 شرکت این اطلاعات را به صورت مجزا بگیرد. این ایراد سیستم‌های اطلاعاتی جزیره‌ای است.
همین الان وقتی به داروخانه‌ای می‌روید، می‌پرسند: «بیمه‌تان چیست؟» می‌گویید: «فلان بیمه» مي‌گوید: «وصل نیست.»، «بیمه‌ی پایه دیگر وصل نیست.»، «اگر بیمه پایه دیگر متصلی هست بیا دارویت را بدهم.» مدتی می‌نشینید، بعد میگویند: «این سیستم حالا قطع شد آن دو تا وصل شد.» این نشان می‌دهد ساختار یکپارچه نیست. حالا اگر بخواهی همین کار را با تک‌تک شرکت‌ها انجام دهی، میگویند: «از 30 شرکت موجود، دو تای‌شان وصل و سه تای‌شان قطع است.» همین الان اگر به بسیاری از بیمارستان‌ها بروید اکثراً روزی دو ساعت قطعی سیستم دارند. چرا؟ این موضوع در یک تحقیق میدانی قابل تائید و بررسی است. چون سیستم یکپارچه نیست.
پس موتور قواعد الکترونیک باید در پذیرش باشد و یک هاب متمرکز و مستقل نیز وجود داشته باشد. قبلاً اجازه‌ی یک هاب متمرکز داده نمی‌شد و بر این اعتقاد بود این کار باید در خود وزارتخانه انجام شود. ولی بعدها تلویحا قبول کردند که کل شرکت‌ها متصل به یک هاب باشند. اگر این سیستم نبود، نظارت و مدیریت ریسک بیمه‌ی مرکزی کجا باید شکل می‌گرفت؟ پس باید هاب متمرکز وجود داشته باشد.
* خانم مظاهری شما نيز جمع‌بندی کنید.
مظاهري: بنظرم بهتر است واحدها یا سازمان‌های مختلفی که در این کار دخیل هستند با هم هماهنگ باشند و بدانند که مثلا فناوری اطلاعات در حال طی كردن چه مسیری است. اكثر مواقع معاونت‌های درمان و خبرگان درمان که در حوزه نسخ الکترونیک تصمیم‌گیرنده و یا تاثیرگذار هستند و جلساتی را در این خصوص برگزار می‌کنند از روندی که ما پیش می‌بریم و تصمیماتی که در حوزه‌ی فنی گرفته‌ایم، اطلاعی ندارند. ما هم از آنها مطلع نیستیم. مهم‌تر آن‌که نهادهای نظارتی از هیچ یک از ما به‌طور دقیق مطلع نیستند. این هماهنگی و اتصال به‌نظر من باید حتماً وجود داشته باشد.
* راهکارتان در این زمینه چیست؟
مظاهري: یک کمیته‌ی راهبردی از همه‌ی واحدها و حتی ناظرین تشکیل شود و گزارش جلسات در دسترس همه‌ی کسانی که در این مسیر قرار بگیرد.
* جناب قلاتی جمع‌بندی شما را می‌شنویم.
قلاتی: به‌نظرم همین موضوعی که خانم مظاهری و آقای دکتر فرمودند درست است. کمیته‌ی راهبردی باید شکل بگیرد. منتها با این شرایط که تمام سازمان‌هایی که در این مسیر وجود دارند از بیمه‌ها گرفته تا وزارت بهداشت و مراکز درمانی اعم از خصوصی و دولتی باید نماینده‌هایی تام‌الاختیار در این کمیته داشته باشند و مصوبات این کمیته برای همه لازم‌الاجرا باشد. اگر کسی بگوید من یکی این مصوبه را اجرا نمی‌کنم، کل این ارکستر بهم می‌ریزد.
نیاز به اهرم بالاتری از سمت دولت وجود دارد. دولت باید به‌عنوان پروژه‌ی جدی به این موضوع نگاه کند و کاری کند که همه من‌جمله وزارت‌خانه‌ها از آن تبعیت کنند. والا اگر همین مسیر جاری را جلو برویم، سه سال دیگر هم اتفاق چندان جدی نخواهد افتاد. همین‌جایی خواهیم بود که امروز هستیم و شاید فقط کمی تعاملات‌مان بیشتر شده باشد. به‌نظر من این مساله نیاز به همت بالاتری دارد. نه بیمه‌ی مرکزی میتواند به‌تنهایی این کار را انجام دهد، نه وزارت بهداشت و نه سازمان‌های دیگر.
ما در جلسات که با تامین اجتماعی و بیمه‌ی سلامت داشتیم، خیلی راحت می‌گفتند موضوعات مربوط به بیمه های تکمیلی، تکلیف قانونی ما نیست. به‌نظر من کمیته‌ی راهبردی باید این تکلیف قانونی را ایجاد کند.
* جناب عابد جمع‌بندی‌تان را بفرمایید.
وزارت بهداشت به عنوان متولی اصلی حوزه سلامت باید قانون را اجرا و تمام مراکز درمانی را ملزم به عقد قرارداد با بیمه‌گران پایه نماید. ضمن اینکه پروژه اتصال تمام مراکز درمانی خصوصی به سامانه HIS نیز باید تسریع گردد.
در مورد بیمه‌گران پایه، بیمه‌ی تامین اجتماعی باید همکاری لازم را انجام دهد وگرنه این پروژه به اهداف نهایی خود نخواهد رسید. ما آمادگی هر کونه همکاری و برگزاری جلسات تخصصی به منظور بهبود فرایند و افزایش کیفیت اطلاعات ارسالی با بیمه گران پایه هستیم.
وظیفه ما در صنعت بیمه هم بهبود هاب درمان و به اشتراک گذاری اطلاعات ریز خدمات تحت پوشش قراردادهای مکمل درمان با سامانه های وزارت بهداشت و بیمه گران پایه مشروط به همکاری متقابل است.
* جناب فهامی شما نیز جمع بندی بفرمائید.
فهامي: در صنعت بیمه‌های تکمیلی باید حتماً تدوین قوانین عمومی و کنترلی رشته‌ی درمان تکمیلی به کمک سندیکا (که بند آخر آیین‌نامه‌ی 99 است) هرچه زودتر شکل بگیرد و به جمع‌بندی برسد.
از طرف دیگر قطعاً در این بازنگری و یکی شدن ruleهای صنعت بیمه‌ی تکمیلی، شرکت‌ها باید کدینگ‌های داخل سیستم‌ها و نگاشت‌های‌شان را با حوزه‌ی سلامت یکسان کنند تا بتوانیم در آینده‌ی نزدیک دیگر چالشی در تبادل اطلاعات با حوزه‌ی سلامت نداشته باشیم.
شرکتهای بیمه تکمیلی ممکن است در کنار سیستم جامع بیمهگری خود از سامانه‌های کمک ارزیاب درمان استفاده کنند و ریزخدمات پزشکی پرونده الکترونیکی در زمان رسیدگی و صدور حواله خسارت در سیستم جامع بیمهگری شرکت ثبت نشود. بنابراین پیرو توافق انجام شده با وزارت ثبت کسورات بیمه و نتیجه رسیدگی میتواند تا سطح 2 پرونده از شرکت‌ها دریافت در هاب بیمه مرکزی دریافت شود و با توجه به ساختار سرویس مورد تایید وزارت، هاب نقش مکملی در این سرویس داشته باشد و سایر اطلاعات پرونده را به آن اضافه کند.
البته باید بهبود و بازنگری در سرویس‌های دیتاس هم اتفاق بیفتد؛ چون مثلاً در سرویس ثبت کسورات بیمه، باید کل پرونده اولیه را به‌علاوه‌ی نتیجه‌ی کلاس رسیدگی بیمه تکمیلی دوباره برایش ارسال کنیم. حجم کلاس ثبت کسورات و نتیجه رسیدگی به همراه شناسه‌های یکتای سپاس در پرونده چند کیلو بایت می‌شود ولی مطابق با ساختار فعلی این سرویس می‌بایست مثلاً 10 مگابایت پرونده مجدد ارسال گردد که از لحاظ فنی، پهنای باند و زیرساخت فناوری در کشور کار صحیحی نمی‌باشد.
در آخر امیدوارم توافقات انجام شده در جلسات دوره‌ای فاوای بیمه مرکزی با مافای وزارت بهداشت که به کندی در حال انجام است؛ شتاب گرفته و عملیاتی شود. مثلاً توافق گردید نتیجه رسیدگی بیمه پایه و در ابتدا پرونده‌های بیمه سلامت از طریق دیتاس به هاب بیمه مرکزی ارسال گردد؛ یا لیست ولیدیشن‌های مورد توافق جهت اعتبارسنجی پرونده ارسالی مرکز درمانی به دیتاس فعال گردند؛ و یا اینکه داده‌های نسخ الکترونیک سرپایی بیمه‌گران پایه در ابتدا مطابق با کدینگ و استاندارد حوزه سلامت به دیتاس وزارت ارسال می‌گردد و از طریق دیتاس اطلاعات سرپایی به هاب بیمه مرکزی و شرکتهای بیمه تکمیلی ارسال می شود.
* خانم دکتر عابدیان به جمع‌بندی شما رسیدیم.
عابديان: من در سه محور عرایضم را جمع‌بندی می‌کنم. موضوع اصلی ما بحث نسخه‌نویسی الکترونیک است. زمانی که نسخه‌ها الکترونیکی نبود اصلا این بحث‌ها وجود نداشت. بحث این است که طبق فرمایش دوستان، ما باید به‌دنبال ایجاد راحتی برای بیمار باشیم. پس وقتی نسخه‌ها الکترونیکی شد چرا مردم دوباره باید منتظر پرینت باشند؟ چرا ارائه‌دهنده‌ی خدمت باید در مطبش هزینه کند و مجبور باشد منشی استخدام کند فقط برای امور پرینت؟ ولذا لازم است اطلاعات نسخه الکترونیکی از سمت بیمه‌های پایه در اختیار بیمه‌های تکمیلی قرار گیرد و یا به وزارت بهداشت تحویل و از طریق ما در اختیار بزرگواران قرار گیرد. اگر قرار باشد این اطلاعات از طریق وزارت بهداشت ارائه شود، شرایط فعلی این است که این داده‌ها در وزارت بهداشت موجود نیست. بنابراین باید دریافت و بعد ارسال شود. اما در راستای راحتی بیمار، مسیر اول این است که دوستان باید مستقیم این اطلاعات را از سمت بیمه‌های پایه دریافت کنند. طبق اعلامی که خانم مظاهری عزیز داشتند، همکاری از سمت بیمه‌های پایه نشد، چالش‌های زیادی در تدوین استانداردها داشتند و مسلماً این‌ها همان چالش‌هایی است که با استاندارد پرونده‌ی سلامت الکترونیک نیز دارند. حالا اگر مستقیم آن را دریافت کنند زودتر به نتیجه می‌رسند و مردم راحت می‌شوند؟ یا اینکه یک بار اطلاعات را بفرستند اینجا و ما از اینجا بفرستیم؟
من پیشنهاد می‌کنم شما به‌عنوان سردبیر، صاحب امتیاز و مدیرمسئول ماهنامه‌ی بیمه‌داری، جلسه‌ای با حضور دوستان بیمه‌ی پایه و بیمه‌ی تکمیلی حتی بدون حضور وزارت بهداشت بگذارید. مسیری مستقیم قرار دهید ببینید می‌توانید این چالش را برای مردم برطرف کنید؟ چون ما به‌دنبال تشکیل پرونده‌ی الکترونیک سلامت‌مان، همچنان پیگیری‌های‌مان را از بیمه‌ها انجام می‌دهیم. چون می‌خواهیم نسخه‌ها را بگیریم ت تا متصل به پرونده‌ی الکترونیک سلامت داشته باشیم. ولی اینکه چه زمانی این اطلاعات ارسال شود خودش حایز اهمیت است. ولی برای اینکه مردم راحت شوند پیگیری خودتان را به‌طور مستقیم انجام دهید تا این ارتباط زودتر انشالله برقرار شود.
بحث دوم مربوط به محرمانگی داده‌هاست و سوال این است که اصلاً چه حجم از اطلاعات باید از سمت وزارت بهداشت در اختیار بیمه‌ی تکمیلی قرار گیرد؟ این خودش قابل‌بحث است. ما با کارگروه تعامل‌پذیری دولت الکترونیک مکاتباتی داشته ایم که اگر وزارت بهداشت جریان اطلاعات بستری را به بیمه‌ی تکمیلی بدهد، اولا اینکه هیچ نظارتی بر هاب بیمه‌ی تکمیلی نداریم و نمی‌دانیم آیا آنجا رسوب اطلاعات اتفاق می‌افتد یا نه ولذا در راستای حفظ حریم خصوصی شهروندان لطفا اعلام نظر فرمائید و مجوز رسمی داده شود. جسارت خدمت دوستان نباشد، من از نظر حاکمیت به موضوع نگاه می‌کنم. بحث امنیتی داده بحث مهمی است. چون بیماران خاص و بیماران اچ‌آی‌وی مثبت داریم و در آنجا دارد استخر اطلاعاتی در مورد این‌ها تشکیل می‌شود که از نظر ما به هیچ عنوان نباید این اتفاق بیفتد. بهرحال منتظر جواب کارگروه تعامل‌پذیری دولت الکترونیک هستیم تا در این مورد تعیین تکلیف کنند. ما فعلاً بدون تعیین تکلیف در حال عملیات تست و راه اندازی با دوستان بیمه مرکزی هستیم.
نکته‌ی سوم و آخر این است که ما به‌دنبال مدینه‌ی فاضله‌ي نسخه‌ی الکترونیکی هستیم. با توجه به تجربه‌ی اندکی که دارم، به نظر من اگر می‌خواهیم نسخه‌ی الکترونیکی به معنی واقعی خارج از این پراکندگی‌ها و جزیره‌ای بودن‌ها راه بیفتد، قبل از هر چیز باید موتور قواعد بیمهگری را در بستری و به‌خصوص در سرپایی داشته باشیم تا در پنل‌های نسخه‌نویسی استارتاپ‌های بخش خصوصی و یا بیمه‌ها (در صورتی که خودشان بخواهند) در زمان پذیرش (همان‌طور که عزیزان گفتند) اجرا شود. یعنی ما در ابتدا باید موتور قواعد استحقاق‌سنجی خدمت داشته باشیم، نه استحقاق‌سنجی بیمه. همین الان هم اگر سامانه‌ی امید و پایگاه ملی برخط بیمه‌شدگان وجود داشته باشد، این‌ها همه استحقاق‌سنجی‌های بیمه هستند و نه خدمت.
گام دوم برای رسیدن به آن مدینه‌ی فاضله، این است که سرویس استعلام معرفی آنلاین بیمه‌های تکمیلی به موتور قواعد متصل شود و بتوانیم همه را به‌طور همزمان و برخط مبتنی بر امضاء الکترونیکی داشته باشیم. آرزو داریم این سه چهار مورد در چند سال آینده راه‌اندازی شود.
دیدگاه شما چیست؟