سپاس معادله چند مجهولی / پیدا کنید پرتقال فروش را!(قسمت اول)

به گزارش ریسک نیوز به نقل از نشریه بیمه داری نوین مسئله سپاس(سامانه پرونده الکترونیک سلامت) یک مسئله چند وجهی است و به دلایل مختلف که در میزگرد پیشرو خواهید خواند به یک معادله چندمجهولی تبدیل شده است. آنها که با ریاضیات آشنا هستند میدانند که حل کردن یک معادله چند مجهولی به صورت مستقیم ممکن نیست و پیچیدگی های خاص خود را دارد و بعضا حتی ممکن است به جواب مشخص هم نرسیم. اما در جهان واقعیت طبیعتا باید تلاش کنيم تا مجهولات معادلات را از طریق گفت وگو بکاهیم. در میزگرد پیشرو خواهید خواند که اساسا حل مسئله در منطقه ای خارج از وزارت بهداشت و صنعت بیمه قرار دارد. حالا شما پیدا کنید پرتقال فروش را. سمیه عابدیان، معاون مرکز مدیریت آمار و فناوری اطلاعات وزارت بهداشت؛ مهدی ریاحی فر، مشاور رئیس کل بیمه مرکزی در بیمه های درمان؛ یوسف قلاتی، رئیس هیئت مدیره فناوران اطلاعات خبره؛ مجتبی عابد، سرپرست مدیریت بیمه های درمان بیمه دی؛ زهره مظاهری، کارشناس فاوای بیمه مرکزی و مهدی فهامی، مدیر طراحی و توسعه شرکت تجارت الکترونیک آرمان اعضای میزگرد « سپاس و فصل جدید بیمه گری درمان » هستند. در این میزگرد وضع موجود سپاس و چالش های مفهومی و نرم افزاری، و حلقه های مفقوده بررسی شده است. همچنین به این سوال پاسخ داده شده که آیا تشکیل یک کارگروه مشترک با چه مختصات و ابعادی میتواند راهگشا باشد؟

 قسمت اول این میزگرد را می خوانیم:

* خانم دکتر عابدیان کلیتی در مورد بیمه، هاب درمان و ارتباطاتی که تاکنون داشته‌اید بفرمایید.

عابدیان: این اولین جلسه‌ای است که به‌صورت میزگرد با حضور متخصصین صنعت بیمه‌‌گری کشور و صنعت رسانه‌ای بیمه، ما به‌عنوان حوزه‌ی بهره‌بردار خرید خدمات راهبردی در خدمت‌تان هستیم. در وزارت بهداشت بحث  توسعه و استقرار سامانه پرونده‌ی الکترونیک سلامت به طور جدی از 15 سال قبل مطرح است. عطف به قوانین برنامه‌ی چهارم، پنجم، ششم و هفتم توسعه‌ی کشور، وزارت بهداشت مکلف به تشکیل پرونده الکترونیک سلامت یکپارچه است. در راستای این امر، همه‌ی سازمان‌های بیمه‌گر پایه و بیمه‌ی تکمیلی مکلف هستند وزارت بهداشت را یاری کنند و وزارت بهداشت هم مصمم است در بحث رسیدگی الکترونیکی به اسناد مبتنی بر اطلاعات دریافتی به پرونده الکترونیکی، ایشان را یاری کند. چون در قوانین بودجه‌ی سنواتی و قانون برنامه‌های متوالی کشور (برنامه‌های پنج‌ساله) عنوان شده است که رسیدگی الکترونیکی اسناد باید مبتنی بر استانداردهای پرونده‌ی الکترونیکی سلامت انجام شود. در همین راستا با دو حوزه‌ی مختلف مواجه هستیم: یکی اطلاعات بستری و دیگری اطلاعات بخش سرپایی و در هر دو حوزه بحث رسیدگی به اطلاعات نیز مطرح است. در مراکز درمانی سامانه‌ی اطلاعات بیمارستاني از نرم‌افزارهای ثبت‌کننده‌ی اطلاعات سلامت و در کلینیک‌ها و مطب‌ها نرم‌افزارهای کلینیکی و درماگاهی، اطلاعات و خدمات ارائه‌شده را ثبت می‌کنند و جریان اطلاعات به‌سمت پرونده‌ی الکترونیک سلامت جاری می‌شود.

تمامی ذی‌نفعانی که از این استخر اطلاعاتی بهرمند هستند ، این امکان را دارند که اطلاعات را برای اهداف مختلفی دریافت کنند؛ اهدافی از جمله بحث رسیدگی الکترونیکی به اسناد که توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه و تکمیلی انجام می‌شود. اطلاعات جمع آوری شده در سطح حاکمیت کاربردهای دیگری از جمله سیاست‌گذاری‌های نظام سلامت و همچنین اهداف علمی و تحقیقاتی دیگر نیز می‌توانند داشته باشند.

اما موضوع بحث امروز ما رسیدگی الکترونیکی به اسناد به سازمان‌های بیمه‌گر با نگاه و رویکرد بیمه‌های تکمیلی است. در سنوات گذشته، با توجه به درخواستی که از سمت سازمان‌‌های بیمه‌گر پایه وجود داشته، جریان اطلاعاتی از سمت وزارت بهداشت به سمت بیمه‌های پایه انجام شده است. به‌عنوان مثال از چند سال گذشته سازمان بیمه‌ی سلامت اطلاعات مرتبط با بیماران ترخیصی‌ بستری را در خصوص بیمه‌ی سلامت دریافت می‌کند و سامانه‌ای به‌نام رز به‌عنوان رسیدگی الکترونیکی به اسناد در این سازمان در حال استفاده است و هم‌اکنون، خوشبختانه ارسال اسناد کاغذی مربوط به رسیدگی به موارد بستری بیمه‌ی سلامت از سطح بیمارستان‌های کشور حذف شده است. دوستان با تلاش‌های زیادی که داشته‌اند و با استفاده از داده هایی که در پرونده‌ی الکترونیک سلامت وزارت بهداشت وجود دارد،‌ این مهم را پیگیری و محقق کرده‌اند.

اما سازمان تامین اجتماعی به‌عنوان سازمانی که بخش بیشتری از بیمه‌شدگان پایه‌ی کشور را در بر دارد، به رغم این‌که بیش از یک سال است که جریان اطلاعاتی در بحث رسیدگی الکترونیکی به سمت آنها فراهم شده ، متاسفانه رسیدگی الکترونیکی به اسناد به صورت الکترونیکی مبتنی بر اطلاعات پرونده الکترونیکی سلامت در این سازمان اتفاق نیفتاده است.

البته این دوستان در شش‌هفت ماه گذشته سامانه‌‌ای را تحت عنوان رسا «سامانه‌ی رسیدگی الکترونیکی به اسناد تامین‌اجتماعی» را در حال توسعه دارند، آن را در دو بیمارستان کشور که بیمارستان‌های آموزشی درمانی و دولتی هستند، پایلوت کردند و در حال حاضر در حال طراحی و تحلیل و آماده سازی فنی است. ایشان در نظر دارند با این کار، رسیدگی الکترونیک مبتنی بر پرونده‌ی الکترونیک سلامت را راه‌اندازی کنند. اما کماکان تا این لحظه دریافت اطلاعات سازمان تامین اجتماعی در بیمارستان‌های کشور همچنان بر اساس اسناد کاغذی است و همچنان  نسخه ای از اسنادکپی می‌شوند و به تامین اجتماعی ارسال می‌شود.

* چالش و مشکل اصلی بعد از حذف دفترچه چه بود؟

عابديان: اما مشکل و چالش اصلی بعد از حذف دفترچه و آغاز نسخه‌نویسی الکترونیکی در سه سال گذشته مربوط به بحث رسیدگی الکترونیکی (و در آینده آنلاین) اسناد سرپایی در حوزه‌ی نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی است.

با توجه به این‌که دفترچه حذف شد انتظار این بود که بحث کاغذ کاملاً حذف شود. بهرحال جمعیت زیادی از افراد بیمه‌شده‌ی اصلی در کشور دارای بیمه‌ی تکمیلی هستند و انتظار می‌رود با شعار حذف کاغذ بعد از نوشته شدن نسخه ما دیگر چیزی چاپ نکنیم تا برای رسیدگی در اختیار بیمه‌های تکمیلی قرار دهیم. انتظار سیاست‌مداران و افرادی که طراح این طرح بودند و البته مردم کشورمان این بود که این اتفاق بیفتد. اما با توجه به این‌که این جریان اطلاعات از سمت وزارت بهداشت به سمت سازمان‌های بیمه‌گر بود، ما پدر این صنعت را بیمه‌ی مرکزی در نظرگرفتیم و از بیمه‌ی مرکزی خواستیم نقش حاکمیتی داشته باشد و بر اساس اطلاعاتی که ما برای‌شان می‌فرستیم سامانه‌ای برای توزیع طراحی کنند. همکاران گرامی بیمه مرکزی در تلاش هستند این کار را در حوز‌ه‌ی بستری انجام دهند و الان در حال آماده کردن زیرساخت‌های فنی هستیم و حرکات رفت و برگشتی‌ای میان ما و این بزرگواران در چند ماه اخیر با شدت زیادی صورت گرفته است. اما اطلاعات سرپایی نه در دست وزارت بهداشت، بلکه در منابع ذخیره‌سازی و بانک‌های اطلاعاتی سازمان‌های بیمه‌گر است. چراکه بیمه‌ی تامین اجتماعی بعد از این‌که پایلوت یزد و شهرهای دیگر را برای اجرای نسخه‌ی الکترونیکی اجرا کرد، پنل نسخه‌نویسی الکترونیکی و نسخه‌پیچی الکترونیکی اختصاصی خود را طراحی کرد و در اختیار ارائه‌دهندگان خدمت در این حوزه قرار داد. از سمت دیگر بیمه‌ی سلامت نیز به موازات تامین اجتماعی، پنل اختصاصی خود را راه‌اندازی کرد و هیچ یک از این دو پنل همدیگر را پوشش نمی‌دهند و فقط اطلاعات بیمه شذگان خودشان را تجمیع می‌کنند. پس ما دو بانک اطلاعاتی مجزا از هم در دو بیمه‌ی پایه‌ی مجزا از هم داریم و شاکله‌ی مفهوم تشکیل پرونده‌ی الکترونیک سلامت نسخ سرپایی در حال حاضر حلقه‌ی مفقوده‌ای است که برای تکمیل پرونده الکترونیک سلامت یکپارچه شهروندان به‌دنبال رسیدن به آن هستیم.

* ضوابط قانونی چه می‌گویند؟

عابديان: ضوابط بودجه‌ی قانون سال 1401 به این موضوع اشاره کرد که همه‌ی سازمان‌های بیمه‌گر پایه باید تابع قوانین وزارت بهداشت باشند، تمامی اطلاعات را به وزارت بهداشت تحویل دهند، تا مهرماه سال1401 گواهینامه‌های مربوطه به پنل‌های‌شان بگیرند و یکی از آیتم‌های اصلی دریافت این گواهینامه این است که اطلاعات‌شان باید به وزارت بهداشت بیاید و به پرونده‌ی الکترونیکی سلامت و شهروندی فرد متصل شود. تا این لحظه که بنده در خدمت‌‌تان هستم، با وجود پیگیری‌های متعددی که طی بیش از بیست سی نامه از اینجا، دستگاه‌های نظارتی و سایر حوزه های متولی و نظارتی صورت گرفته، متاسفانه این اتفاق نیفتاده است. البته با توجه به جلسات کارشناسی‌ای که داشتیم می‌دیدیم که دوستان بهرحال تمایل دارند این اتفاق بیفتد ولی خب زیرساخت‌های فنی‌شان در سازمان تامین اجتماعی آماده نبوده و در حال پیگیری جدی می باشند و امیدواریم به زودی محقق گردد.

* چه زمانی جریان اطلاعات به سمت بیمه‌ی مرکزی برای توزیع بین بیمه‌‌های تکمیلی گسیل می‌شود؟

عابديان: ما به دنبال این هستیم که اطلاعات نسخ الکترونیکی را در وزارت بهداشت داشته باشیم و به محض دریافت آن‌ها، جریان اطلاعات را مانند حوزه‌ي بستری به سمت بیمه‌ی مرکزی برای توزیع بین بیمه‌‌های تکمیلی فراهم کنیم. اما دیدیم متاسفانه به‌رغم همه‌ی پیگیری‌ها این اتفاق نیفتاد. حتی ماه‌ها قبل پیشنهاد کردیم، برای این‌که مشکل مردم در حوزه‌ی سرپایی برای موضوع تحویل اسناد مثبته کاغذی برطرف شود، اطلاعات را خود بیمه های پایه به صورت مستقیم تحویل بیمه‌ي مرکزی بدهند. البته همکاری با وزارت بهداشت برای تشکیل پرونده الکترونیکی سلامت مصوبه قانونی است و هر بیمه‌گر پایه مکلف است این کار را انجام دهد. با این‌حال مردم اولویت ما هستند و از طرفی ارائه‌دهندگان خدمت از چاپ و پرینت اسناد به این شکل رها شوند. در این مورد می‌خواهم که دوستان بیمه‌ی مرکزی تعاملات‌شان را با تامین اجتماعی و بیمه‌ی سلامت توضیح دهند و بگویند آیا توانستند با ارتباط مستقیم، تعاملی برقرار کنند؟ داده‌ها را بگیرند و مشکل مردم حل شود؟ برای این‌که مشکل مردم حل شود در فاز یک، پیشنهاد دادیم، اطلاعات را به‌صورت مستقیم بدهید که تا این لحظه حداقل من اطلاع دقیقی ندارم که این کار انجام شده یا خیر.

کلیت ماجرا این بود و امیدوار هستیم و البته تکلیف قانونی است که عزیزان بیمه‌گر پایه‌ی اصلی این اطلاعات را در اختیار وزارت بهداشت قرار دهند. ما تا آذر ماه سال گذشته جریان اطلاعات نسخ الکترونیکی را از بیمه‌ي سلامت داشتیم و به ما قول دادند تا دو سه هفته‌ی آینده جریان اطلاعات بیمه‌ی سلامت را برای نسخه‌نویسی دریافت کنیم و در اختیار دوستان قرار دهیم. اگر بیمه‌ها می‌توانند، اطلاعات را در اسرع وقت در اختیار بیمه‌ی مرکزی قرار دهند تا این چرخه راه‌اندازی شود امیدوار هستیم که زودتر انجام شود و از هر مسیری در راستای تسهیل ارائه خدمات به صورت الکترونیکی. ما از این موضوع بسیار استقبال می‌کنیم.

* خانم مظاهری مروری بر وضع موجود از گذشته تا الان داشته باشید.

مظاهري: صنعت بیمه تکمیلی طبق قانون بودجه‌ی 1401 و 1402 مکلف شد رسیدگی‌ها را به‌صورت الکترونیک انجام دهد. یعنی بیمه‌‌شده‌ی تکمیلی وقتی به مرکز درمانی مراجعه می‌کند و خدمت را دریافت می‌کند حتی نباید لازم باشد برای دریافت خسارت به شرکت بیمه مراجعه کند بلکه باید هنگام مراجعه به مرکز درمانی سهم بیمه تکمیلی بصورت آنلاین محاسبه شده و در صورتی که مرکز طرف قراداد نباشد مبلغی که بیمه شده پرداخت می‌نماید بعد از بررسی‌های ثانویه در شرکت تکمیلی، خسارت به شبای فرد واریز شود. این حالت ایده‌آل و نهایی است و اولویت اول برای قانونگذار و برای شبکه سلامت وصنعت تکمیلی، ارائه خدمت و پرداخت خسارت بدون وجود نسخه کاغذی است (مرحله تعیین سهم آنلاین بیمه تکمیلی در اولویت دوم قرار دارد).

قبل از این‌که ارتباط‌مان با وزارت بهداشت شکل بگیرد و بتوانیم پرونده‌های سلامت را دریافت کنیم، سرویسی از سازمان‌های تامین اجتماعی و سلامت دریافت کردیم و در اختیار شرکت‌های بیمه قرار دادیم تا بیمه‌شده‌‌های تکمیلی که بیمه‌ی پایه‌‌شان تامین اجتماعی و سلامت هست پس از دریافت خدمت از مراکز طرف قرارداد تامین اجتماعی و بیمه سلامت، جهت دریافت خسارت به شرکت بیمه مراجعه کنند و شرکت نیز از طریق سرویس مذکور استعلام نماید بیمه‌شده چه خدمتی را از چه مرکز درمانی با کد خدماتی را با چه مبلغی از مرکز درمانی دریافت نموده است. این دو سرویس که ما از تامین اجتماعی و سلامت دریافت کرده بودیم، برای بیمه‌های تکمیلی نقص‌های اطلاعاتی زیادی داشت چون سرویس‌ها برای خودشان طراحی شده بود و آن‌چه خودشان نیاز داشتند در آن سرویس وجود داشت و برای ما کفایت اطلاعاتی جهت رسیدگی نداشت. خیلی وقت‌ها بیمه‌شده مجبور بود با مراجعه مجدد به پزشک، داروخانه، آزمایشگاه و… نسخه یا جواب آزمایش را پرینت کند که یعنی کاغذ باز هم وجود داشت. همان‌طور که خانم دکتر فرمودند فقط دفترچه حذف شده بود و نه کاغذ. ازآنجاییکه بیش از 70 درصد بیمه‌شدگان تکمیلی بیمه پایه تامین اجتماعی دارند ما خیلی تلاش کردیم جهت رفاه حال بیمه‌شدگان تکمیلی با برگزاری جلسات مدیریتی و کارشناسی، تا جای ممکن کمبودهای اطلاعاتی سرویس استعلام نسخ الکترونیک تامین را با همکاری عزیزان تامین اجتماعی رفع کنیم. بود. جلسات کارشناسی و مدیریت زیادی با این عزیزان گذاشتیم، و درنهایت آنچه باید اتفاق نیفتاد.

* به چه دلایلی اين اتفاق نيفتاد؟

مظاهري: برای‌شان سخت بود ساختارشان را تغییر دهند. از لحاظ قانونی هم الزامی نداشتند و به همین دلیل چندان مایل نبودند. شاید هم محدودیت‌های فنی داشتند، نمی‌دانم. ما دلیل آن‌ها را نمی‌دانیم،‌ اما بهرحال به نتیجه‌ای نرسیدیم.

* بهرحال طرح موضوع در این‌همه جلساتی که برگزار کردید، چه بود؟

مظاهري: طرح موضوع این بود که فیلدهای اطلاعاتی که ما برای رسیدگی به اسناد آن‌ها نیاز داریم را به سرویس اضافه کنند تا بیمه‌شده مجبور نباشد به ما سند کاغذی تحویل دهد. آن‌ها چند تا از فیلدها را در سرویس قرار دادند ولی گفتند نمی‌توانیم مراکز را الزام کنیم که حتماً این‌ها را پر کنند و ممکن است مرکز اصلاً این کار را انجام ندهد. این جریان یک سال و نیم الی دو سال ادامه داشت تا این‌که ما اتصال را با وزارت بهداشت برقرار کردیم . از آن‌جایی که 25 شرکت بیمه، کار درمان انجام می‌دهند و اگر هر یک از این 25 شرکت بخواهد خودش ارتباط برقرار کند، موضوع پیچیده می‌شود؛ بنابراین بیمه‌ی مرکزی برای این‌که کمکی به بیمه‌شده‌های تکمیلی کند، هابی تشکیل داد که کار متمرکز شود، طوری که 25 شرکت بیمه به هاب بیمه‌ي مرکزی وصل شوند و بیمه مرکزی نیز به دیتاي وزارت بهداشت متصل گردد، این کار خیلی سریع و خوب پیش رفت. در مرحله‌ی بعد سرویس‌های لازم را در هاب پیاده‌سازی کردیم و در اختیار شرکت‌ها قرار دادیم. شرکت‌ها نیز سرویس‌ها را پیاده‌سازی کرده‌اند و درحال حاضر تمام شرکت‌ها پرونده‌های مربوط به خود را دریافت می‌کنند. از آن‌جایی که ساختار پرونده‌ها بسیار متفاوت است و بیمه‌ های تکمیلی تا به‌حال با این نوع ساختار مواجه نبوده، شناسایی و تحلیل ساختار و آبجکت‌های پرونده برای شرکت‌ها کار دشوار و زمان‌بری بود که با همکاری بسیار خوبی که اکثر شرکت‌ها داشتند اینکار انجام شد و در حال حاضر شرکت‌ها پرونده‌های دریافت شده از هاب را در سیستم‌های خود نمایش داده و ارزیابی می‌کنند، البته به پرونده‌هایی که قابل رسیدگی بودند. نتیجه‌ی رسیدگی را در قالب اکسل به ما برگرداندند و این چرخه از سمت بیمه‌ی مرکزي کامل شده است.

* یعنی تمام 25 شرکت بیمه به هاب پیوستند؟

بله به هاب پیوستند. پرونده‌هایی که وزارت بهداشت ارسال می‌کند و مربوط به بیمه‌شده‌های آنهاست دریافت می‌کنند و پرونده‌هایی که کفایت اطلاعاتی دارند و قابل رسیدگی هستند را جهت پرداخت خسارت ارزیابی می‌کنند. ازآنجایی که بهرحال در جلساتی که سال‌ها برای طراحی و اجرای طرح نسخ الکترونیک در نهادهای مربوطه تشکیل می‌شده، صنعت تکمیلی چندان در این فرایند دیده نشده و تفاوت‌های ذاتی آن با بیمه‌گران پایه دیده نشده است لذا چه در بحث سرویس‌های استعلام نسخ تامین و سلامت و چه در پرونده‌های سلامتی که در حال حاضر سمت ما می‌آيد آن‌طور که ما انتظار داریم، برای ما کفایت اطلاعاتی ندارند و ما را بی‌نیاز از اسناد کاغذی نمی‌کند. از لحاظ فرآیندی نیز به همین ترتیب هست و شرکت‌های تکمیلی در انتهای چرخه در نظر گرفته شدند در صورتیکه بیمه‌های تکمیلی می‌بایست از ابتدای فرآیند نسخه‌نویسی در چرخه حضور داشته باشند و تعاملات بصورت آنلاین انجام شود که طبق جلسات برگزار شده این حضور از ابتدای نسخه‌نویسی و تعاملات آنلاین به فازهای بعدی موکول شده است (به دلیل نبود زیرساخت لازم در شبکه بهداشت).

* آقای دکتر ریاحی‌فر شما نیز روند این فرایند را تشریح کنید.

رياحي‌فر: چون متولی این کار وزارتخانه است حرفم را در قالب سوالاتی می‌گویم که برای صنعت بیمه می‌تواند مهم باشد.

خانم دکتر عابديان! اگر بخواهیم شرکت آتیه‌سازان را هم به آن‌ها اضافه کنیم، 26 شرکت نزدیک به حدود 30 درصد از جمعیت را تحت پوشش بیمه تکمیلی دارند. یعنی حدود 25 میلیون را با قواعد رسیدگی مختلف پوشش می‌دهند. اما یک‌سری موارد هست که صنعت بیمه می‌خواهد بداند چه زمانی انجام می‌شوند.

اینكه به این شرکت‌ها باید بابت سیستم الکترونیک رسیدگی بر خط به اسناد پزشکی از وزارت بهداشت مجوز بگیرند. ما چهار شرکت پیمانکاران تخصصی فن‌آوری اطلاعات بیشتر نداریم. شرکتی که جناب قلاتی هستند 17 شرکت بیمه، داتین یک شرکت و شرکت دمیس دو شرکت دارد و ‌شرکت آرمان هم سیستم خودشان را دارند. این‌ها قرار است بر اساس استانداردی که وزارت بهداشت تعیین کرده، بابت همین خدماتی که می‌دهند، مجوز بگیرند. سوالم این است که در حال حاضر آیا استانداردی مورد تایید وزارت بهداشت بابت بیمه‌های تکمیلی ابلاغ شده که این‌ها بتوانند بر اساس آن مجوز بگیرد یا خیر؟

عابدیان: ما در حوزه‌ی رسیدگی الکترونیکی به اسناد، با بیمه‌ی سلامت به‌صورت کامل پیش رفته‌ایم. مثلا نرم‌افزار رسیدگی الکترونیکی به اسناد بیمه‌ی سلامت این گواهینامه را دریافت کرده است. استاندارد و پروتکل کاملا مشخص است

ریاحی‌فر: این‌ها در مورد بیمه‌ی پایه است. در مورد بیمه‌ی تکمیلی چطور؟

عابدیان: در مورد بیمه تکمیلی هم تفاوتی ندارد. ممکن است همان شرکت‌هایی که در بیمه‌ی پایه هستند این قابلیت‌ها را داشته باشند. به هر حال هیچ سامانه رسیدگی‌ای از بخش خصوصی فعال در بیمه‌های تکمیلی در این مورد اقدامی نکرده است.

مظاهری: می‌خواهم نکته‌ای در مورد دریافت گواهینامه بیان کنم. طبق جلسه‌اي كه با همکاران‌تان من‌جمله خانم دکتر خاک‌شوی داشتیم، این موضوع را عنوان کردیم که قصد داریم این گواهینامه را بگیریم. ایشان گفتند: «ما چون جلسات را به‌طور گام‌به‌گام پیش می‌بریم نیازی به دریافت این گواهینامه نداریم و خودش به معنای تایید ماست.» وگرنه ما دنبال این بودیم که این کار به‌طور رسمی انجام شود.

عابدیان: شاید استنباط ایشان این بوده که شما برای سیستم و هاب خودتان می‌خواهید گواهینامه بگیرید. اما این سیستمی توزیع‌کننده در بیمه‌ی مرکزی است. درواقع نرم‌افزارهایی که در بیمه‌های تکمیلی در حال رسیدگی هستند باید گواهینامه بگیرند. شما که رسیدگی نمی‌کنید.

مظاهری: بله اما تعیین سهم آنلاین و پذیرش آنلاین ان‌شالله در فازهای بعدی قرار است انجام شود.

عابدیان: هر کاری بخواهید انجام دهید اگر از ما تاییدیه بخواهید ارزیابی می‌شوید. ولی ما شما را در بیمه‌ی مرکزی به‌عنوان توزیع‌کننده می‌بینیم نه رسیدگی‌کننده. نرم‌افزارهای رسیدگی‌کننده هم طبق فرمایش آقای دکتر ریاحی‌فر، چهار یا پنج مورد بیشتر نیستند. مثل نرم‌افزاری که در بیمه‌ی پایه‌ی سلامت یا رسا در بیمه‌ی تامین اجتماعی مربوط به بیمه‌ی پایه است. این‌ها رسیدگی نمی‌کنند. هاب نرم‌افزار رسیدگی‌کننده طبق استاندارد رسیدگی است. یعنی وقتی قرار است رسیدگی انجام شود نرم‌افزار در فاز اول باید بتواند اطلاعات را از پرونده‌ی الکترونیک سلامت بگیرد و در فاز دوم که به فرایند ارزیابی مربوط می‌شود، باید بتواند رسیدگی کرده و به وزارت بهداشت‌ بازگشت کسورات بزند. ما هر دو مورد را تست می‌کنیم و پس از اینکه هر دو مورد تایید قرار گرفت گواهینامه را اعطا می‌کنیم.

* آقای دکتر ریاحی‌فر لطفا ادامه دهید.

رياحي‌فر: گرچه قانون به بیمه‌های تجاری اجازه داده بیمه‌های پایه بفروشند، ولی هیچ حمایت قانونی از آن نمی‌شود. با این‌که هیات‌دولت برای تعرفه‌ها مصوبه‌‌ی قانونی نوشت، باید این کارها را انجام دهد. ولی زماني من می‌توانم بیمه‌ی پایه بفروشم که از من حمایت شود. یعنی باید بتوانم از یارانه‌ی ارزی استفاده کنم، وقتی استحقاق‌سنجی می‌شود من را در ساختار کلی ببینند و برای یارانه‌ها من را هم بشناسند تا بتوانم به سیستم متصل شوم. اگر چه قانون بیمه‌های همگانی به شرکت‌های بیمه تجاری نیز مجوز فروش بیمه‌های پایه سلامت را داده است و در تعرفه پرستاری مصوب سال 1402 نیز به این موضوع کاملا اشاره شده است اما حمایت‌های قانونی از فروش بیمه‌های پایه توسط دولت نشده است برای مثال امکان استفاده از سامانه نسخه‌نویسی سازمان بیمه سلامت به صورت کامل تا ارائه کد پیگیری برای دریافت دارو و خدمات و یا استفاده از یارانه ارزی در این بخش برای بیمه‌های پایه ارائه شده توسط شرکت‌های بیمه بازرگانی برای 688735 نفر از بیمه‌شدگان فول درمان یا درمان جامع توسط دولت مهیا نشده است.

* شرکت‌های بیمه‌ی تکمیلی به الزام یا به اختیار، چقدر در حوزه‌ی بیمه‌ی پایه ورود کرده‌اند؟

رياحي‌فر: 688.735 نفر از این جمعیت فول‌درمان هستند. فول‌درمان یعنی پایه را هم دارند. مثل وزارت نیرو، بنیاد شهید و مخابرات. شهرداری و بانک‌ها و شرکت‌نفت هم هستند ولی آن‌ها چیزی که ما در صنعت بیمه با آن سروکار داریم، جمعیتی حدود هفتصد هشتصد هزار نفر هستند. نزدیک هفت تا هشت درصد می‌شود.

البته این هم زیان است. اما چیزی که مهم است این است که بیمار در بخش بیمارستان‌های خصوصی یارانه‌ی دارو و تجهیزات نمی‌گیرد چون بخشی که با آن کار می‌کند، بخش خاص است.

بهرحال اطلاعات برخط را از ما گرفتند. قانون‌گذار وقتی قانون را می‌گذارد هدفی دارد. یعنی اطلاعات برخط را من در سیستم‌ها بگذارم و سیستم‌ها بتوانند ببینند من که بیمه‌ی پایه دارم، تکمیلی را هم دارم و مهر تکمیلی بر آن بخورد. و خود من با این‌که بیمه‌ی فول‌درمان داشتم، آن را ثبت‌نام کردم. چون می‌خواستم فرایند را ببینم. من اطلاعات را شش ماه پیش به آن داده بودم اما در تست استحقاق‌سنجی نوشت: «ایشان فاقد بیمه‌ی پایه است.» چرا؟ چون قوانین رسیدگی فقط بین تامین اجتماعی و خودش چک می‌شود. در صورتی که باید به اطلاعات من هم توجه می‌شد. در صورتی‌که من وقتی می‌توانستم از یارانه‌ی ارزی استفاده کنم که اسمم آنجا باشد. خانم دکتر شهادت می‌دهند که سه ماه قبل از عید، شرکت سرمایه‌گذاری بیمه‌ی سلامت کد نسخه‌نویسی مرا آماده کرده بود. البته اگر الان به آن‌ها بگویید، می‌گویند آماده نیست.

این هماهنگی‌ها مهم است. وزارتخانه به‌تنهایی نمی‌تواند کاری انجام دهد. خود قانون تعیین کرده بود که کارگروه عالی باید تشکیل شود. اما بعد از ده سال تازه در اسفند ماه برای این کارگروه فقط حکم زده شد. ولی هنوز جلسه‌ای تشکیل نشده است.

سرویس استحقاق‌سنجی فقط در بیمه‌ي سلامت است. این‌که بنای این نظام هنوز شکل نگرفته ریشه‌اش در تصمیم‌گیری شکست‌خورده است. نظام NHS در کل کشور شکل نگرفته است. فعلا بیمه‌های تکمیلی حوزه و جزیره‌ی جدایی است و تا بستر بیمه‌ی پایه ایجاد نشود نمی‌توانید به آن وصل شوید. یک زنجیره است که فعلاً بیمه‌های تکمیلی نمی‌تواند به آن وصل شود. 75 درصد از این زنجیره تامین اجتماعی، 20 درصد مربوط به بیمه‌ی سلامت و 5 درصد سایر بیمه‌هاست. زنجیره‌ی اصلی نمی‌آید. تامین اجتماعی فقط چشم می‌گوید اما کاری انجام نمی‌دهد.

* یعنی تا تامین اجتماعی وارد نشود شما نمی‌توانید کاری انجام دهید؟

ریاحی‌فر: 75 درصد کار دست آن‌هاست. خیر نمی‌شود.

* بگویید الان چه کنیم؟

ریاحی‌فر: تا ندانیم مشکل چیست نمی‌توانیم آن را حل کنیم. یک ساختار الکترونیک از کجا شکل می‌گیرد؟ از پیش پزشک که می‌روید، این ساختار شکل می‌گیرد. هر چیزی را اگر بخواهید رصد کنید، باید ببینید چقدر عوامل فعال در مراحل نیل به اهداف های شما تاثیرگذارند و چقدر حرکت کرده‌اند. اول این‌که شما چند پزشک در کشور دارید؟ چند تای‌شان به سامانه‌ی نسخه‌نویسی وصل هستند؟ چه تعداد از آن‌ها امضای الکترونیک دارند؟ این‌ها آمارها دارند. قاعدتاً سازمان نظام‌پزشکی به‌عنوان متولی این بخش موظف بوده این‌ها را وصل کند. از مراجع درمانی چه تعدادی از آن‌ها به سامانه‌های مربوطه وصل هستند؟ در بخش خصوصی چطور؟ فکر نمی‌کنم بیش از 5 درصد باشند. چرا وصل نیستند؟ به همان دلایلی که نتوانستید پوز را در سیستم‌ها بگذاریم، به همان دلایل هم نمی‌توانیم ساختار را وصل کنیم. چون وقتی ساختار وصل باشد، من دیگر نباید نگران این باشم که یک فیلد برایم اضافه کنند. با یونیک‌ترین کد کشور یعنی کد ملی، کل اطلاعات شخص مشخص می‌شود.

بحث اصلی ما  قواعد رسیدگی الکترونیک ruleهاست. الان داریم پوشش‌های بیمه‌ی تکمیلی‌ در آئین نامه 99  را که 75 درصد از پوشش‌ها است، جدا می‌کنیم. قواعد رسیدگی را نیز با یک سرمایه ثابت تعریف خواهیم نمود تا موتور قواعد براحتی قابل اجرا و الکترونیکی شود. 25 درصد می‌ماند برای بیمه‌های مازادی که rule خاصی نمی‌توانیم برای‌شان بگذاریم. چون ruleها به‌شدت پیچیده‌اند. فرض می‌کنیم یک گام به جلو رفته‌ایم. وقتی ruleها و موتور قواعد را تعیین کرديم اما در پایه کار چیزی وجود ندارد، چه چیزی را می‌خواهید به من وصل کنید؟ اصلا مرجعی وجود ندارد. اصلا الکترونیک از کجا شکل می‌گیرد؟ از بحث سپاس. سپاس چیست؟ سامانه‌ی پرونده‌ی الکترونیکی سلامت. باید یک اپراتور مشترکی باشد که مثل کتابخانه، اپراتور به‌صورت آنلاین آن کتاب را تحویل دهد. الان دکتر نسخه را می‌نویسد، کدی برای‌تان می‌آید و به داروخانه می‌روید. داروخانه می‌نویسد و کد می‌آید. اما این باید به وزارت بهداشت متصل شود. الان این کار به‌صورت آفلاین انجام می‌شود. اما می‌گوییم اشکال ندارد، این را هم قبول داریم. خانم دکتر از آن مهلت هفت ماهه، دو ماه گذشت. چشم بهم بزنید تمام می‌شود. الان سیستم جامعی وجود دارد که شرکت‌های مکمل هم کنارمان بنشینند؟ بعد از این‌که این هفت ماه گذشت، دوستان باید چکار کنند؟

* آقای قلاتی شما به عنوان یکی از شرکت‌های ارائه‌دهنده خدمات در این خصوص نظرتان را بگويید.

قلاتی: به نظر من مشکل این است که از روز اول رویکردی که وزارت بهداشت و بیمه‌های پایه به بحث بیمه‌های تکمیلی داشتند رویکردی پسیو و آفلاین بوده است. هیچگاه نه در وزارت بهداشت و نه در بیمه‌های پایه رویکردی اکتیو و آنلاین نسبت به بیمه‌های تکمیلی وجود نداشته است. همان‌طور که خانم دکتر فرمودند ما جلسات متعددی با دوستان بیمه‌ی پایه داشتیم و از آن‌ها درخواست داشتیم همان‌طور که خودشان با مراکز درمانی به‌صورت آنلاین در ارتباط هستند، کمک کنند تعامل ما هم با مراکز درمانی آنلاین شود. اما متاسفانه هیچگاه موافقتی صورت نگرفت. بزرگ‌ترین مشکلي که ما در حال حاضر داریم این است که اصلاً نسخه‌ی الکترونیک در مملکت شکل نگرفته است. اگر قرار بود نسخه‌ی الکترونیک شکل بگیرد باید با محوریت وزارت بهداشت شکل می‌گرفت و وزارت بهداشت به اپراتور مشترک تبدیل می‌شد و همه‌ی ما اعم از مراکز درمانی، بیمه‌های پایه و تکمیلی دیتای مورد نظرمان به این اپراتور مشترک می‌دادیم و دریافت می‌کردیم. متاسفانه این موضوع تا به امروز شکل نگرفته است.

* یعنی معتقدید رگولارتور واحد وجود ندارد؟

قلاتی: خیر در حال حاضر وجود ندارد. آنچه ما داریم نسخه‌ی الکترونیک نیست. تامین اجتماعی الکترونیک و بیمه‌ی سلامت الکترونیک است. اتفاقی که باید می‌افتاد این بود که مراکز درمانی به وزارت بهداشت به‌عنوان اپراتور مشترک وصل می‌شدند، دیتای‌شان را به‌صورت آنلاین در اختیار وزارت بهداشت قرار می‌دادند و وزارت بهداشت هم این دیتا را به‌صورت آنلاین را هم به بیمه‌ی پایه و هم به بیمه‌ی تکمیلی می‌داد.

عابدیان: این اتفاقی در چه صورتی می‌توانست رخ دهد؟

قلاتی: این اتفاق درصورتی رخ می‌داد که وزارت بهداشت وظیفه‌ی اپراتوری مشترک را بر عهده می‌گرفت.

عابدیان: خیر این‌طور نیست. در صورتی که موتور قواعد مشترک بیمه‌گری وجود داشت. غیر از این امکان‌پذیر نیست. مگر وزارت بهداشت در پایلوت طرحش در بابلسر این‌کار را انجام نداد؟

قلاتی: بحثی که وجود دارد این است که موتور قواعد در مورد بیمه‌های تکمیلی مشابه بیمه های پایه نیست و بسیار پیچیده است.

عابدیان: منظور من موتور قواعد بیمه‌های پایه است. من کاری به بیمه‌های تکمیلی ندارم. شما الان موتور قواعد بیمه‌ی پایه را هم ندارید.

قلاتی: نکته‌ای که وجود دارد این است که قواعد در بیمه‌های تکمیلی نمی‌تواند مانند بیمه‌های پایه به‌صورت یکسان وجود داشته باشد. هر قراردادی که با هر سازمانی داریم با دیگری متفاوت است. در قراردادی ممکن است فلان‌ دارو تحت پوشش باشد و در قرارداد دیگر ممکن است نباشد. قرار نیست وزارت بهداشت به جای ما قواعد بیمه های تکمیلی را کنترل نماید. بلکه وزارت بهداشت وب سرویس های استحقاق پوشش و استحقاق خدمت را از بیمه های تکمیلی فراخوانی می کند و بیمه های تکملی قواعد بیمه گری خود را به ازای هر قرارداد در سامانه بیمه گری خود انجام می دهند.

* این‌طور که شما فرمودید اکوسیستم درمان به‌صورت جزیره‌ای است. چه کاری برای حلقه‌ای شدن این‌ها می‌توان انجام داد؟

قلاتی: قانون این‌ها را پیش‌بینی کرده و اپراتور مشترک باید وجود داشته باشد و این اپراتور مشترک منطقاً و طبیعتاً باید وزارت بهداشت باشد. چون وزارت بهداشت حلقه‌ی اتصال همه‌ی سازمان‌های فعال در حوزه‌ی سلامت است. ولی رویکردی که وزارت بهداشت به سپاس دارد همچنان رویکردی آفلاین است. یعنی رویکردشان این است که: «مراکز درمانی! شما کارتان را انجام دهید. تامین اجتماعی! تو هم کارت را انجام بده. آخرسر هر زمان فرصت کردید این دیتا را به سپاس هم ارسال کنید.تا در وزارت بهداشت، پرونده سلامت الکترونیکی بیمار تشکیل شود» همان‌طور که آقای دکتر ریاحی فر فرمودند، مراکز خصوصی حتی پنج درصدشان هم به سپاس دیتا ارسال نمی‌کنند.