روزگار حقه بازها

به گزارش ریسک نیوز و به نقل از بیمه داری نوین ، کلاهبرداران حوزة صنعت بیمه روزبه‌روز در زمینة حقه‌بازی و تقلب، هوشمندانه‌تر عمل می‌کنند و یافتن ردپای آنان برای بازرسان این صنعت سخت‌تر می‌شود. در نتیجه، در موارد زیادی شاهد روند سرازیر شدن منافع بیمه به سوی افراد نادرستی هستیم و این خسارت جعلی که با کلاهبرداری به دست آمده است، تأثیر منفی خود را بر ضریب خسارت و حق بیمه‌ها می‌گذارد. از همین‌رو، ناظران صنعت بیمه اقداماتی انجام داده‌اند تا بتوانند تقلب را به حداقل برسانند و آگاهی شرکت‌های بیمه را دربارة شیوه‌های تقلب ارتقاء دهند؛ همچنین، بسیاری از انجمن‌های فعال در صنعت بیمه نیز دستورالعمل‌ها و اقدامات پیشگیرانه‌ای را برای کمک به بیمه‌گران و مشتریان بیمه طراحی کرده‌اند.

در پیمایشی که شرکت بیمة فریس (FRISS) در سال 2019 میلادی با شرکت بسیاری از فعالان بیمه در همین زمینه انجام داده است، دغدغه‌های بیمه‌گران به خوبی نشان داده شده است:

شکل 1- برای ایجاد یک فرهنگ ضدتقلب در سازمان شما، چه چیزی باید تغییر کند؟

از ابزارهای خودکار کشف تقلب استفاده شود: 55 درصد

میان بخش‌های بیمه‌ای تبادل دانش بیشتری انجام شود: 52 درصد

آموزش‌های ضدتقلب سازماندهی شود: 49 درصد

سنجش شاخص‌های کلیدی عملکرد (KPIS) را آغاز کنید: 40 درصد

از دیگر شرکت‌های بیمه یاد بگیرید: 37 درصد

مدیریت، حمایتِ بیشتری کند: 28 درصد

نمی‌دانم: 5 درصد

دیگر موارد: 3 درصد

بیمه‌گران برای مبارزه با تقلب در حال سرمایه‌گذاری بر روی روندهای مثبتی در نوسازی هستند که شامل راهکارهای خودکار ضدتقلب و ارتقاء یک فرهنگ تقلب‌ستیز می‌شود. در سال 2016 میلادی از هر 10 فعال صنعت بیمه هفت نفر مبارزه با تقلب را اولویت اول خود ذکر کردند. اکنون اکثر بیمه‌گران (72 درصد) دارای یک فرهنگ ضدتقلب هستند. با این حال، تنها یک سوم آنان در بیمه‌نامه‌های خود سهل‌گیری صفر را علیه تقلب اعمال می‌کنند.

تعامل میان بخش‌های بیمه‌ای

تقلب بر کلیت صنعت بیمه تأثیر می‌گذارد و به همین دلیل مبارزه با آن می‌تواند بسیار سودآور باشد. بیمه‌گران آمریکایی می‌گویند که طی سه سال گذشته میلادی تقلب در صنعت بیمه به بالای 60 درصد رسیده است و در موارد اثبات‌شده مجموع پولی که از این طریق به دست آمده به 116 میلیارد دلار بالغ می‌شود. به همین دلایل، بیمه‌گرانی که شاهد افزایش موارد تقلب هستند، بر این باورند که همکاری بخش‌های مختلف بیمه‌ای برای متوقف کردن موارد تقلب اهمیت اساسی دارد.

بیمه‌گران می‌گویند که بخش‌های بیمه‌ای مثل مطالبة خسارت (68 درصد) و تعهدات بیمه‌ای (43 درصد) باید مشارکت بیشتری در این زمینه کنند. در مقایسه با سال 2016 میلادی، هیچ تغییری در فهم بخش مطالبة خسارت نسبت به تقلب صورت نگرفته است. با این حال، بخش تعهدات بیمه‌ای مشارکت خود را در زمینة مبارزه با تقلب از 30 درصد به 40 درصد افزایش داده است.

گسترش وسیع اینترنت، سرعت و ظرفیت دستگاه‌های موبایل و قدرت اپلیکیشن‌های موبایلی‌مان باعث تغییری اساسی در توزیع صنعت بیمه شده‌اند. امروز کانال‌های آنلاین، بخشی اساسی در توزیع بیمه‌نامه‌ها به شمار می‌روند؛ بنابراین، شناخت مشتری اهمیت اساسی پیدا کرده است. شگفت‌انگیز اینکه در مقایسه با سال 2016 میلادی، بخش‌های بیمه‌ای دیجیتال و آنلاین در زمینة مبارزه با تقلب‌های بیمه‌ای نیاز چندانی به مشارکت ندارند.

شکل 2- کدام بخش بیمه‌ای در سازمان شما نیاز به مشارکت بیشتر برای مبارزه با تقلب دارد؟

ادعای خسارت: 68 درصد

تعهد بیمه: 43 درصد

فروش: 41 درصد

دیجیتال / آنلاین: 28 درصد

خط تجاری: 20 درصد

محصول: 15 درصد

قیمت‌گذاری: 9 درصد

نمی‌دانم: 5 درصد

دیگر موارد: 2 درصد

شرکت‌هایی مثل گوگل، اسپاتیفای و اوبر همگی خدمات یا محصولات شخصی‌سازی‌شده ارائه می‌کنند و موتور همة اینها «داده‌ها» هستند. در واقع، دانش بیشتر به معنای خدمت بهتر به مشتریان است که برای صنعت بیمه هم صدق می‌کند. شناخت مشتری بسیار مهم است و بیمه‌گران با کمک داده‌ها می‌توانند عملکرد بهتری داشته باشند؛ بنابراین، به نظر می‌آید که در جهانی که به طور روزافزون دیجیتالی می‌شود، مبارزه با تقلب تبدیل به یک وظیفة خودکار می‌شود؛ اما در عمل این‌طور نیست: هنوز بسیاری از شرکت‌ها به جای اتکا بر راهکارهای خودکار مبارزه با تقلب بر کارکنان خود متکی هستند. 67 درصد از مشارکت‌کنندگان در پیمایش FRISS گفتند که شرکت بیمة آنها برای مبارزه با تقلب در پرداخت خسارت جعلی بر هوش و شهود کارکنان بخش پرداخت خسارت خود متکی بوده است و در این رابطه اکنون نسبت به سال 2016 میلادی هیچ تغییری صورت نگرفته است.

شکل 3- در زمینة مبارزه با تقلب، سنجش کدام نتایج در دستور کار شماست؟

شمار موارد تقلب: 55 درصد

سپرده‌های پرداخت خسارت: 50 درصد

نرخ کشف تقلب: 40 درصد

نرخ زیان: 31 درصد

شمار ترجیحی‌ها: 18 درصد

خطای شناسایی: 16 درصد

نرخ ترکیبی: 16 درصد

نمی‌دانم: 14 درصد

در دستور کار نیست: 10 درصد

دیگر موارد: 1 درصد

هنوز در بسیاری از سازمان‌ها مبارزه با تقلب به صورت دستی انجام می‌گیرد و از همین‌رو تبدیل به فرایندی وقت‌گیر و پر خطا می‌شود. 47 درصد از مشارکت‌کنندگان از سازمان‌هایی که راهکارهای خودکار مبارزه با تقلب داشتند، اعلام کردند که با استفاده از راهکارهای خودکار می‌توانند عملکرد کارآمدتری داشته باشند؛ زیرا از نیاز به توجه و تمرکز زیاد در موضوع پرداخت خسارت‌های جعلی کاسته می‌شود و مستقیماً با مشکل برخورد می‌کنند.

ائتلاف‌های ضدتقلب

شرکت‌های بیمه می‌توانند با تسهیم امکانات خود و تشریک مساعی‌شان وارد ائتلاف‌هایی برای مبارزه با تقلب شوند و با اشتراک‌گذاری اطلاعات در میان خود به عملکرد بهتری در این زمینه برسند. تنها راه برای ردیابی، مبارزه و کنترل تقلب سازمان‌یافته همین است. بیمه‌گران به این ترتیب می‌توانند از تازه‌ترین طرح‌های کلاهبرداران سر دربیاورند و در زمینة رقابت اطلاعاتی از آنها جلو بیفتند. می‌دانیم که کلاهبرداران همیشه دنبال ضربه زدن از ضعیف‌ترین نقطه هستند. دسترسی به ائتلاف‌های بین‌المللی ضدتقلب موجب می‌شود که کلاهبرداران نتوانند به راحتی از یک کشور به کشور دیگر و از یک بیمه‌گر نزد یک بیمه‌گر دیگر بروند.

با این همه، داده‌های پیمایش نشان می‌دهد که بیمه‌گران تمایل اندکی برای تسهیم اطلاعات دارند. نتیجة حاصله شباهت‌هایی با «تعادل نش» در نظریه بازی‌ها دارد که بنا بر آن 52 درصد بیمه‌گران از تسهیم اطلاعات منتفع می‌شوند. سوابق خسارت‌ها و داده‌های مربوط به موارد اثبات‌شده تقلب مفیدترین مجموعه داده‌ها نزد ائتلاف‌های ضدتقلب هستند. 54 درصد از بیمه‌گران در زمینة کشف تقلب و ریسک به تبادل اطلاعات می‌پردازند و 18 درصد آنان در زمینة پیشگیری از تقلب و ریسک، تبادل اطلاعات می‌کنند.

بسامد تقلب در بخش‌های بیمه‌ای

در پیمایشی دیگر که شرکت تحقیقات بیمه‌ای RGA در سال 2017 میلادی انجام داده است به موضوع تکرر وقوع تقلب در بخش‌های بیمه‌ای پرداخته شده است:

خسارات جعلی

نتایج پیمایش RGA نشان می‌دهند که خسارت جعلی در سراسر دنیا 58/3 درصد است و بیشترین میزان این خسارات جعلی در منطقة اقیانوس آرام رخ می‌دهد. در قارة آمریکا کمترین میزان وقوع خسارات جعلی را با 47/1 درصد شاهد هستیم که کمتر از نیمی از میانگین جهانی خسارات جعلی است.

نمودار 1- مجموع خسارات جعلی در سال 2016 میلادی (قرمز) / درصد خسارات جعلی (آبی)

تعهدات جعلی

جالب است که بر خلاف مورد خسارات جعلی، بالاترین میزان تقلب در تعهدات بیمه‌ای در قارة آمریکا صورت می‌گیرد. به گفتة مشارکت‌کنندگان در پیمایش، میانگین جهانی تعهدات جعلی 38/1 درصد است.

نمودار 2- مجموع موارد تعهدات جعلی در سال 2016 میلادی (قرمز) / درصد مجموع درخواست‌های جعلی (آبی)

پیمایش RGA دلالت دارد که میزان تقلب نسبت به سال‌های قبل تغییر چندانی نکرده است و درجه‌ای از ثبات را نشان می‌دهد.

هیچ یک از مشارکت‌کنندگان در پیمایش که اهل قارة آمریکا بودند، افزایش خسارت جعلی را گزارش نکردند:

نمودار 3- الف: مقایسة خسارات جعلی در نسبت به سال‌های گذشته

ب) مقایسة تعهدات جعلی در نسبت با سال‌های گذشته

قرمز: افزایش / آبی: بدون تغییر / خاکستری: کاهش

تقلب کارکنان بیمه

نزدیک به نیمی از شرکت‌هایی که در پیمایش مشارکت کردند (48 درصد)، به تقلب کارگزاران اشاره کردند؛ اما در مجموع تقلب در این بخش چشمگیر نیست و حدود پنج درصد از کلاهبرداری‌های بیمه‌ای را شامل می‌شود. با این حال، برخی از بیمه‌گران تصویر کاملاً متفاوتی در این زمینه ارائه می‌کنند و ادعا می‌کنند که نزدیک به 50 درصد از تقلب‌ها در شرکت‌های‌شان را کارگزاران بیمه انجام داده‌اند.

در همین زمینه، تقلب کارگزاران در شرکت‌های بیمة زندگی اندک بوده است و تنها هفت درصد از مشارکت‌کنندگان به چنین تقلبی اشاره کرده‌اند و جای شگفتی ندارد که این نوع تقلب جزو تقلب‌های سازمان‌یافته است.

نمودار 4- مشارکت کارکنان بیمه در تقلب (قرمز: بله / آبی: خیر)

تقلب بر حسب نوع مزایا

شگفت اینکه مزایای بیمه‌های مربوط به مرگ و میر (بیمة زندگی) باعث شده است که این نوع بیمه‌ها در معرض بیشترین تقلب باشند و رخداد تقلب در آنها 60 درصد است. مزایای بیمه‌های سلامت نیز با 24 درصد رتبة دوم را در تقلب به خود اختصاص داده‌اند. مزایای معلولیت نیز با هشت درصد در رتبة بعدی قرار گرفته‌اند. لازم به ذکر است که این نوع تقلب‌ها مربوط به همة انواع تقلب بیمه‌ای (مثل خسارات جعلی، تعهد جعلی و …) است.

نمودار 5) رتبة موارد تقلب بر حسب مزایا

قرمز: مزایای بیمة زندگی: 60 درصد

آبی کمرنگ: مزایای بیمة پزشکی و سلامت: 24 درصد

زرد: مزایای بیمة معلولیت: 8 درصد

آبی پررنگ: مزایای بیمه برای کسانی که 50 درصد در معرض بیماری حاد قرار دارند: 4 درصد

خاکستری: مزایای بیمه‌ای بیماری‌های حاد و تروما: 4 درصد

منابع:

https://knowledge.friss.com/hubfs/Ebooks/Insurance%20Fraud%20Report%20by%20FRISS%20digital%20high-res.pdf?utm_campaign=ebooks&utm_source=hs_automation&utm_medium=email&utm_content=67085008&_hsenc=p2ANqtz-8aurO8uvSI_XMNftPMWk1wxHG7XIb3baHZJlnAV9I6uz2PX-Mi6wpldvfgqpv3bfQFKWie3CqNk2hZEJ6UM5mAwXgu_UW6YfpFqmQYkp7ukYHg0rg&_hsmi=67085008

https://www.rgare.com/docs/default-source/knowledge-center-articles/rga-2017-global-claims-fraud-survey-white-paper—final.pdf?sfvrsn=601a588_0