مخاطرات اخلاقی در بیمه های درمان تکمیلی / علیرضا زراعی

نداشتن تفاهم برای شناخت اهمیت ویژه استاندارد سازی و چهارچوب بندی برای بیمه گری بر پایه اندیکاسیون های درمان ” دلایل و روش های  قابل قبول برای تجویز یا عمل یا روش معالجه ” چالش و روزنه گشاد هزینه ها برای موسسات بیمه گر بازرگانی است.

در پایان قرن نوزدهم و از سال 1968 میلادی که مفهوم مخاطرات اخلاقی در قالب دو گفتمان گژمنشی و گژگزینی مطرح گردید تا امروز کمتر موسسات بیمه ای در داخل کشور به تقارن اطلاعات میان طرفین قراردادهای بیمه ای اهتمام نموده و حاصل آن ده ها هزار میلیارد تومان به زیان موسسات بیمه و بیمه گذاران شده است.

تقارن اطلاعات در حوزه های بیمه گری بوِیژه در بیمه های درمان تکمیلی نقش بسیار موثری در کاهش هزینه ها و بهره مندی از ارزش های مالی خدمات ارائه شده بیمه های درمانی هستند و برای طرفین قراردادهای حائز اهمیت متمایز است. تعیین و تشخیص حدود جامع و مانع هر کدام از پوشش های بیمه ای به تفکیک در بخش های خدمات بستری، پاراکلینیکی و سرپایی برای سه ضلع مثلث بیمه گر، بیمه گذار، مراکز درمانی اعم از طرف قرارداد یا غیر طرف قرارداد با موسسات بیمه ، ممیزه سنجش مطلوبیت می باشند.

پیچیدگی های فنی و تخصصی مفاهیم مشترک مندرج در قراردادهای بیمه ای ، ذهن و اطلاعات عمومی بیمه گذار و تنوع خدمات مراکز ارائه کننده خدمات درمان نیازمند واحدی برای تطبیق مفاهیم انتزاعی بالاخص نزد بیمه گذار و مرکز درمانی است.

از اهم وظایف تخصصی واحد ارتباط با مشتریان هر موسسه بیمه ای ، ایجاد تفاهم منتج به رضایت حداکثری دو ضلع دیگر مثلث خدمات بیمه درمان تکمیلی است که با بررسی واقعیت های میدانی یا دچار خلاء است یا به شکل ناقص و فاقد تمرکز تخصصی از طروق واحدهای فنی موسسات بیمه در حال دست و پا زدن با تصاویر ذهنی دو ضلع دیگر است و غالبا در فرآیند اجرایی دچار سو تفاهم های بسیار می باشند.

مدد کاری تخصصی بیمه های درمان (واحد متمرکز ارتباط با مشتریان موسسات بیمه گر در حوزه بیمه های درمان تکمیلی) ، ملزم به جمع آوری اطلاعات تخصصی حوزه درمان منطبق با “دلایل و روش های قابل قبول برای تجویز یا عمل یا روش معالجه” یا همان اندیکاسیون درمانی به علاوه تعمیم و تسهیم مفاد مشترک تعهدات مندرج در قراردادها و تنویر ذهنیت عمومی و غیر تخصصی بیمه شده ها بوده و ضروری است پس از انعقاد قرارداد با نماینده بیمه گذار آمادگی کامل برای توازن بخشی و اشتراک اطلاعاتی هر چه سریعتر میسر گردد.

با توجه به بررسی چالش های قراردادهای بیمه درمان تکمیلی آنچه بیشتر از هر امری نارضایتی نزد مثلث خدمات را ایجاد و تشدید می نماید سردرگمی از آنچه میان طرفین توافق شده است که اغلب به دلیل عدم وجود زبان و انتظارات غیر مشترک است و از مزایای توازن بخشی اطلاعات ، مازاد بر تکلیف بیمه گری باید به ممانعت از سو برداشت و استفاده از اطلاعات پنهان نزد طرفین و ایضا جلوگیری از انتقال بخشی اطلاعات بجای تمام آنچه توسط طرفین تعهد می گردد را ذکر نمود که حاصل آن ایجاد بستر سلامت در تعاملات بیمه ای بوده و اسباب افزایش رضایت را بویژه نزد مراکز درمانی و بیمه شده ها صد چندان خواهد کرد.

    علیرضا زراعی، کارشناس صنعت بیمه