عباس فراشیانی ، معاون فنی بیمه های اموال شرکت بیمه تعاون گفت: پیشنهاد می‌شود، ظرفیتهای قانونی در قالب چهار اقدام عملیاتی شامل تبادل یکپارچه داده، تشکیل پرونده دیجیتال، کشف هوشمند تقلب و پرداخت شفاف و قابل رهگیری خسارت عملیاتی شود. /اجرای پروتکل ملی تبادل داده ، با اتکا به ظرفیتهای مواد ۴۱ و ۵۴ تا ۵۶ قانون بیمه اجباری شخص ثالث، می‌تواند زیرساخت لازم برای حرکت از رسیدگی سنتی و جزیره ای به خسارت‌های بدنی به سمت یک نظام یکپارچه، داده‌محور و هوشمند را فراهم کند؛ نظامی که از یک سو موجب تسریع و افزایش دقت در رسیدگی به پرونده‌های واقعی شده و از سوی دیگر با شناسایی مغایرت‌ها و الگوهای مشکوک، زمینه کاهش تقلب و جلوگیری از پرداخت‌های غیرواقعی در حوزه دیات و خسارت‌های بدنی را فراهم نماید.
به گزارش ریسک نیوز، عباس فراشیانی ، معاون فنی بیمه های اموال شرکت بیمه تعاون در استودیو سخنکده متن در الکامپ 2026 به ظرفیتهای قانون بیمه شخص ثالث در حوزه تبادل یکپارچه داده، تشکیل پرونده دیجیتال، کشف هوشمند تقلب و پرداخت شفاف و قابلیت رهگیری خسارت اشاره کرد.
وی افزود: قانون بیمه شخص ثالث دولت را مکلف کرده است به‌منظور ساماندهی امور مربوط به حوادث رانندگی، « سامانه جامع حوادث رانندگی » را با مشارکت دستگاه‌های ذی‌ربط ایجاد و نسبت به به‌روزرسانی و تحلیل مستمر داده‌ها اقدام نماید. در این ماده، دستگاه‌هایی از جمله فراجا، وزارت بهداشت، پزشکی قانونی و هلال‌احمر مکلف به ثبت اطلاعات مرتبط با سوانح رانندگی شده‌اند و قوه قضائیه نیز موظف به ثبت اطلاعات آرای قضایی مرتبط با حوادث رانندگی است. بنابراین، قانونگذار از همان ابتدا بر ایجاد یک جریان منسجم اطلاعاتی میان دستگاه های مرتبط و استفاده از داده های حوادث برای تحلیل و ساماندهی فرآیند تأکید داشته است.
فراشیانی تاکید کرد: در ادامه ، مواد ۵۴ ، ۵۵ و ۵۶ قانون بیمه اجباری شخص ثالث نیز بستر لازم برای دسترسی و تبادل برخط اطلاعات را فراهم کرده اند. مطابق ماده ۵۴ ، اطلاعاتی از قبیل مشخصات وسایل نقلیه ، دارندگان وسایل نقلیه، گواهینامه‌ها و سوابق تخلفات و تصادفات رانندگان باید به‌صورت برخط در اختیار مراجع ذی‌ربط از جمله مراجع قضایی، صندوق تأمین خسارت‌های بدنی و بیمه مرکزی قرار گیرد. همچنین ماده ۵۵ شرکت‌های بیمه را مکلف به فراهم‌کردن دسترسی برخط بیمه مرکزی به اطلاعات بیمه‌نامه‌ها و خسارت‌ها نموده و ماده ۵۶ نیز دسترسی مراجع ذی‌ربط به اطلاعات مذکور را پیش‌بینی کرده است.
وی در ادامه با تمرکز بر این ظرفیتهای قانونی پیشنهاداتی ارائه کرد و گفت: با توجه به این ظرفیت قانونی، پیشنهاد می‌شود پروتکل ملی و یکپارچه تبادل داده های خسارت بدنی و دیات میان فراجا ، پزشکی قانونی ، مراجع قضایی ، بیمه مرکزی ، شرکت‌های بیمه و صندوق تأمین خسارت‌های بدنی طراحی و اجرا شود. هدف از این پروتکل آن است که اطلاعات مربوط به هر حادثه ، از زمان وقوع و ثبت حادثه تا تشکیل پرونده ، معاینات و نظریه پزشکی قانونی ، رسیدگی قضایی ، تعیین میزان دیه و در نهایت پرداخت خسارت ، در بسترهای الکترونیکی به یکدیگر متصل بوده و امکان استعلام و اعتبارسنجی اطلاعات به صورت برخط فراهم شود.
به گفته وی در چنین ساختاری ، به جای آنکه هر دستگاه اطلاعات را به صورت جداگانه دریافت ، ثبت و نگهداری کند ، هر حادثه دارای یک شناسه واحد خواهد بود و اطلاعات مربوط به آن در طول فرآیند رسیدگی به صورت زنجیره‌ای به همان شناسه متصل می‌شود. به این ترتیب ، هنگام رسیدگی به یک پرونده خسارت بدنی ، امکان تطبیق همزمان اطلاعات حادثه با سوابق بیمه‌ای ، اطلاعات انتظامی ، نظریه پزشکی قانونی، سوابق قضایی و سوابق پرداخت خسارت وجود خواهد داشت.
فراشیانی با بیان اینکه اهمیت این موضوع در حوزه کشف و پیشگیری از تقلب در خسارت‌های بدنی و دیات بیشتر نمایان می‌شود، تاکید کرد: با تجمیع و تطبیق اطلاعات، می‌توان مغایرت‌ها و الگوهای غیرعادی را پیش از پرداخت خسارت شناسایی کرد؛ برای مثال، تکرار یک حادثه یا ادعای مشابه برای یک شخص، استفاده از یک حادثه یا مستندات آن در چند پرونده، وجود مغایرت میان مشخصات حادثه با اطلاعات پزشکی قانونی یا سوابق بیمه‌ای، یا ثبت خسارت‌های متعدد با الگوی مشابه می‌تواند به‌صورت خودکار مورد بررسی و هشدار قرار گیرد.
وی افزود: در مرحله بعد، می‌توان از ابزارهای تحلیل داده و هوش مصنوعی برای شناسایی الگوهای مشکوک استفاده کرد. سامانه با تحلیل سوابق و ارتباط میان داده های موجود ، پرونده‌هایی را که دارای شاخص‌های غیرعادی یا ریسک بالاتر هستند ، برای بررسی دقیق‌تر به کارشناس معرفی می‌کند. در این فرآیند ، هوش مصنوعی جایگزین تصمیم کارشناسی و قانونی نخواهد بود، بلکه به عنوان ابزار شناسایی و اولویت بندی پرونده‌های مشکوک عمل خواهد کرد . این رویکرد می‌تواند ضمن افزایش سرعت و دقت رسیدگی ، امکان تمرکز کارشناسان بر پرونده‌های پرریسک را فراهم نماید.
این خبره و کارشناس صنعت بیمه اذعان داشت: در مجموع ، اجرای پروتکل ملی تبادل داده ، با اتکا به ظرفیتهای مواد ۴۱ و ۵۴ تا ۵۶ قانون بیمه اجباری شخص ثالث، می‌تواند زیرساخت لازم برای حرکت از رسیدگی سنتی و جزیره ای به خسارت‌های بدنی به سمت یک نظام یکپارچه، داده‌محور و هوشمند را فراهم کند؛ نظامی که از یک سو موجب تسریع و افزایش دقت در رسیدگی به پرونده‌های واقعی شده و از سوی دیگر با شناسایی مغایرت‌ها و الگوهای مشکوک، زمینه کاهش تقلب و جلوگیری از پرداخت‌های غیرواقعی در حوزه دیات و خسارت‌های بدنی را فراهم نماید.
پرونده تمام‌دیجیتال خسارت بدنی؛ اتصال سامانه‌های قضایی، پزشکی قانونی، بیمه و صندوق
معاون فنی بیمه های اموال بیمه تعاون در ادامه به ظرفیتهای فناوری و قانون بیمه شخص ثالث اشاره کرد و گفت:بر اساس ماده ۳۰ قانون بیمه اجباری خسارات واردشده به شخص ثالث، زیان‌دیدگان می‌توانند با ارائه مدارک لازم، مستقیماً برای دریافت خسارت به شرکت بیمه یا صندوق تأمین خسارت‌های بدنی مراجعه نمایند. همچنین، ظرفیتهای پیش‌بینی‌شده در مواد ۵۴، ۵۵ و ۵۶ قانون مذکور، بستر لازم برای تبادل و دسترسی برخط به اطلاعات میان مراجع مرتبط را فراهم کرده است. بر این اساس، می‌توان فرآیند رسیدگی به خسارت‌های بدنی را از حالت سنتی و مبتنی بر تبادل اسناد و مکاتبات فیزیکی، به یک فرآیند یکپارچه و تمام‌دیجیتال تبدیل نمود.
به گفته وی در این رویکرد، از لحظه وقوع حادثه و ثبت کروکی الکترونیکی توسط فراجا، اطلاعات حادثه با یک شناسه واحد در سامانه ثبت شده و در ادامه، اطلاعات مربوط به معاینات و نظریات پزشکی قانونی، مستندات و آرای مراجع قضایی و در نهایت اطلاعات مربوط به ارزیابی، تعیین و پرداخت خسارت توسط شرکت بیمه یا صندوق تأمین خسارت‌های بدنی، بدون نیاز به ورود مجدد اطلاعات و تشکیل پرونده‌های موازی، به همان پرونده دیجیتال متصل شود.
فراشیانی با اشاره به هدف ایجاد «پرونده تمام‌دیجیتال خسارت بدنی» گفت: هدف آن است که تمام سوابق و مستندات مرتبط با یک حادثه، از زمان وقوع تا مرحله نهایی پرداخت خسارت، در یک پرونده الکترونیکی واحد و با یک شناسه مشخص تجمیع شود. در چنین ساختاری، اطلاعات مربوط به مشخصات حادثه، وسیله نقلیه و راننده، کروکی و گزارش‌های انتظامی، سوابق درمانی و پزشکی، نظریه پزشکی قانونی، شماره و اطلاعات پرونده قضایی، آرای صادره، میزان قطعی دیه و ارش، وضعیت بیمه‌نامه، مبلغ خسارت، حواله و سوابق پرداخت، همگی در یک زنجیره اطلاعاتی به یکدیگر متصل خواهند بود.
به گفته وی اجرای این طرح، علاوه بر حذف یا کاهش قابل توجه پرونده‌های فیزیکی و مکاتبات بین دستگاهی، موجب جلوگیری از ورود چندباره اطلاعات، کاهش خطاهای انسانی و تسریع فرآیند رسیدگی خواهد شد. از سوی دیگر، با ثبت الکترونیکی تمامی اقدامات و ایجاد سابقه غیرقابل انکار از فرآیند رسیدگی، امکان صحت‌سنجی، کنترل اصالت اسناد، شناسایی مغایرت‌های اطلاعاتی و جلوگیری از دستکاری یا استفاده مجدد از مستندات افزایش می‌یابد.
کشف هوشمند تقلب و شناسایی الگوهای مشکوک با استفاده از یادگیری ماشین
فراشیانی تصریح کرد: مقابله با تقلب در دریافت خسارت یکی از موضوعاتی است که در قانون بیمه اجباری شخص ثالث مورد توجه قرار گرفته است. مطابق ماده ۶۱ قانون بیمه اجباری خسارات واردشده به شخص ثالث در اثر حوادث ناشی از وسایل نقلیه، اعمال متقلبانه‌ای مانند صحنه‌سازی صوری تصادف، تعویض خودرو یا ایجاد عمدی خسارت دارای ضمانت اجرای کیفری است. همچنین بر اساس ماده ۶۲، معرفی خلاف واقع شخص به عنوان راننده مسبب حادثه نیز مشمول ضمانت اجرای کیفری خواهد بود. بنابراین، قانونگذار ضمن شناسایی تقلب به عنوان یکی از عوامل مؤثر بر تحمیل خسارت غیرواقعی به صنعت بیمه و صندوق، مقابله با آن را مورد تأکید قرار داده است.
به گفته وی با توجه به پیچیده‌تر شدن روش‌های تقلب ، به‌ویژه در پرونده‌های خسارت‌های جرحی مانند خودزنی ، ایجاد یا تشدید عمدی صدمات ، صدمات ساختگی و یا انتساب جراحات قدیمی به حوادث جدید ، پیشنهاد می‌شود از ظرفیت داده های موجود در سامانه‌های مرتبط و اطلاعاتی که مطابق مواد ۴۱ و ۵۴ تا ۵۶ قانون جمع‌آوری می‌شود، برای ایجاد یک سامانه هوشمند کشف و پیشگیری از تقلب استفاده شود. این سامانه می‌تواند با بهره‌گیری از الگوریتم های یادگیری ماشین، اطلاعات پرونده‌های مختلف را در کنار یکدیگر قرار داده و الگوهایی را شناسایی کند که در بررسی سنتی یک پرونده ممکن است قابل مشاهده نباشد.
وی با تاکید بر اهمیت هوش مصنوعی د عین حال اذعان داشت: هوش مصنوعی نباید به عنوان مرجع تصمیم‌گیرنده درباره وقوع تقلب مورد استفاده قرار گیرد، بلکه وظیفه آن باید شناسایی پرونده‌های دارای ریسک بالاتر و ایجاد هشدار برای بررسی کارشناسی باشد. به عبارت دیگر، سامانه نمی‌تواند صرفاً بر اساس خروجی الگوریتم، خسارت یک زیان‌دیده را رد یا شخصی را متقلب تلقی کند؛ بلکه پرونده‌های مشکوک را برای بررسی دقیق‌تر در اختیار کارشناسان قرار می‌دهد و تصمیم نهایی همچنان بر اساس مدارک، مستندات، شواهد و تشریفات قانونی اتخاذ خواهد شد. این رویکرد ضمن افزایش توان کشف تقلب، از تمرکز بی‌مورد منابع کارشناسی بر پرونده‌های کم‌ریسک جلوگیری می‌کند و امکان تخصیص ظرفیت کارشناسی به پرونده‌هایی را فراهم می‌سازد که احتمال وجود تخلف در آنها بیشتر است.
به گفته وی هدف از ایجاد چنین سامانه‌ای رد یا قبول خودکار خسارت نیست، بلکه ایجاد یک سازوکار پیشگیرانه برای شناسایی زودهنگام رفتارهای مشکوک، کاهش پرداخت‌های غیرواقعی، افزایش دقت کارشناسی و جلوگیری از تحمیل خسارت ناشی از تقلب به منابع بیمه‌ای و صندوق است؛ به‌گونه‌ای که در عین مقابله مؤثر با تقلب، حقوق زیان‌دیدگان واقعی نیز حفظ شود.
تسریع و شفاف‌سازی فرآیند پرداخت خسارت
این کارشناس صنعت بیمه در بخش دیگری از سخنان خود در استودیو سخنکده متن گفت: تسریع در پرداخت خسارت و جلوگیری از ایجاد تأخیرهای غیرضروری، از الزامات مهم قانون بیمه اجباری شخص ثالث است. مطابق ماده ۳۱ قانون بیمه اجباری خسارات واردشده به شخص ثالث، بیمه‌گر و صندوق حسب مورد مکلف‌اند حداکثر ظرف ۱۵ روز پس از دریافت مدارک مورد نیاز، خسارت متعلقه را پرداخت کنند. همچنین ماده ۳۰ قانون امکان مراجعه مستقیم زیان‌دیده به بیمه‌گر یا صندوق را پیش‌بینی کرده است؛ بنابراین، فرآیند رسیدگی نباید به گونه‌ای باشد که زیان‌دیده برای پیگیری پرونده یا تکمیل مراحل مختلف، ناچار به مراجعات متعدد و غیرضروری شود.
وی در ادامه به ارائه پیشنهادی دیگر پرداخت و گفت: می توان فرآیند رسیدگی و پرداخت خسارت به‌صورت یکپارچه، الکترونیکی، شفاف و قابل رهگیری طراحی کرد تا زیان‌دیده بتواند از زمان تشکیل پرونده تا زمان دریافت خسارت، وضعیت پرونده خود را بدون نیاز به مراجعات مکرر مشاهده و پیگیری کند. در این سامانه، تمام مراحل پرونده از ثبت حادثه و تشکیل پرونده تا تکمیل مدارک، بررسی کارشناسی، مراجعه یا اعلام نظر پزشکی قانونی، صدور رأی قضایی در موارد لازم، تعیین میزان خسارت، صدور دستور پرداخت و واریز وجه، به‌صورت الکترونیکی ثبت و قابل مشاهده باشد.
فراشیانی با بیان اینکه اهمیت این سامانه در این است که زیان دیده تنها از وضعیت کلی پرونده مطلع نباشد ، بلکه دقیقاً بداند پرونده در چه مرحله ای قرار دارد ، افزود: اینکه چه مدرکی در صورت وجود ناقص است ، تکمیل آن بر عهده چه شخص یا نهادی است، پرونده چه زمانی وارد مرحله فعلی شده و چه میزان از مهلت قانونی پرداخت باقی مانده است. همچنین پس از تعیین خسارت، مبلغ قابل پرداخت و در نهایت تاریخ و مبلغ واریزشده نیز در سامانه ثبت شود. به این ترتیب، فرآیند پرداخت از یک روند مبهم و وابسته به پیگیری‌های حضوری به فرآیندی شفاف و قابل نظارت تبدیل خواهد شد.
به گفته وی از سوی دیگر، می‌توان سامانه را به‌گونه‌ای طراحی کرد که با نزدیک شدن پرونده به پایان مهلت قانونی، هشدارهای لازم را برای واحد مسئول ایجاد کند. این قابلیت باعث می‌شود پرونده‌هایی که در معرض تأخیر قرار دارند، پیش از عبور از مهلت قانونی شناسایی شوند و اقدامات لازم برای تعیین تکلیف آنها انجام گیرد. همچنین اطلاعات ثبت‌شده در سامانه می‌تواند مبنایی برای ارزیابی عملکرد شعب و واحدهای رسیدگی قرار گیرد و مشخص کند که تأخیر پرونده‌ها بیشتر در کدام مرحله و به چه دلیل اتفاق می‌افتد.
فراشیانی در پایان سخنان خود تاکید کرد : بنابراین پیشنهاد می‌شود این ظرفیتهای قانونی در قالب چهار اقدام عملیاتی شامل تبادل یکپارچه داده، تشکیل پرونده دیجیتال، کشف هوشمند تقلب و پرداخت شفاف و قابل رهگیری خسارت عملیاتی شود.
معاون فنی بیمه های اموال بیمه تعاون تصریح کرد: هدف نهایی، ایجاد یک فرآیند سریع، شفاف، داده‌محور و هوشمند است که از یک طرف حقوق زیان‌دیدگان واقعی را سریع‌تر تأمین کند و از طرف دیگر با شناسایی پرونده‌های مشکوک، از منابع بیمه‌گر و صندوق در برابر تقلب و پرداخت‌های غیرواقعی محافظت نماید.
نظر شما چیست؟