صدور معرفی نامه بیمارستانی ظرف ۱۰دقیقه در بیمه معلم

به گزارش ریسک نیوز،عباس معینی از سال 72 به جمع همکاران صنعت بیمه پیوست و دربیمه های بازرگانی کشور مسوولیت های کلیدی داشت. او تجربه فعالیت دربیمه های درمان-عمر و حادثه و اتومبیل را درکارنامه خود دارد . معینی ازسال 92 به عنوان مدیربیمه های اشخاص فعالیت خود را دربیمه معلم آغاز کرد و امروزبه عنوان معاون فنی بیمه های اشخاص طی گفت و گویی با خبرنگار ما عملکرد این معاونت را اینگونه بیان نمود:

با توجه به فراگیری بیمه های درمان لطفا درخصوص طرح تحول سلامت توضیح دهید؟

طرح تحول سلامت با هدف عدالت درنحوه درمان و دسترسی بیشترمردم به خدمات نظام سلامت اجرا شد و اهداف مهم آن کاهش میزان پرداختی بیماران برای بستری دربیمارستان های دولتی ،افزایش ارتقای سطح کیفی وهتلینگ دربیمارستان های خصوصی، حمایت مالی ازپزشکان به ویژه پزشکانی که درمناطق محروم فعال هستند، ارتقای کیفیت ویزیت دربیمارستان های دولتی و حمایت مالی ازبیماران صعب الالعلاج بود. بدیهی است تحقق این اهداف هزینه ها و به تبع آن سرانه حق بیمه های پرداختی را افزایش داد. این شرایط به بخش مکمل درمان هم منتقل شد و سرانه حق بیمه های درمان که توسط مردم پرداخت می شد با رشد قابل ملاحظه ای همراه شد.

– آیا این افزایش قیمت موجب ریزش مشتریان بیمه های درمان تکمیلی شد؟
همانطور که می دانید خریداران اصلی بیمه های درمان تکمیلی جامعه کارمندی و کارگری است که عایدی محدودی دارند. این افزایش قیمت تاثیر منفی درسبد خرید این گروه داشت. بسیاری ازخرید آن انصراف دادند. بنابراین متاسفانه دربازاردرمان تکمیلی ریزش داشتیم.

– آیا شرکت های بیمه نمی توانستند با صرفه جویی یا سرمایه گذاری بهتر منابع حق بیمه ها را ثابت و یا اندکی افزایش دهند؟

 مشکل همین جاست. خیراین امر مقدور نیست. زیرا بیمه درمان از معدود رشته هایی است که نیروی انسانی فراوانی درگیر عملیات این رشته هستند و هزینه های اداری بالایی دارد. درضمن چون حق بیمه ها به صورت کسر از حقوق به شرکت های بیمه پرداخت می شود دیگر زمانی برای مدیریت منابع نیست. توجه داشته باشید که معمولا بیمه گذاران پرداخت های منظمی ندارند و آرزوی شرکت های بیمه بازرگانی پرداخت به موقع حق بیمه هاست تا بتوانند تعهدات خود را ایفا نمایند. شرایط دربیمه های درمان به گونه ای نیست که شرکت ها توان و فرصت سرمایه گذاری داشته باشند. بنابراین می بینید که بیمه های چاره ای به جز افزایش نرخ متناسب با رشد تعرفه های پزشکی نداشتند.

– یکی از گلایه های بیمارستان ها عدم ایفای تعهدات به موقع بیمه گران است . آیا این موضوع ناشی از بی انظباطی در پرداخت حق بیمه هاست؟
بدون تردید این دو با هم ارتباط مستقیم دارند و دربازار بیمه های درمان کشور دیده می شود. اما آنچه دربیمه معلم اتفاق افتاد با بازار متفاوت است. سیاست شرکت بیمه معلم ازسال 92 تغییر کرد و با رویکرد اصلاح ترکیب پرتفوی به فعالیت خود ادامه داد. درواقع سیاست انقباضی بیمه معلم دربرابر رشته های زیان ده موجب شد که شرکت آمادگی مدیریت شرایط حاد را داشته و خوشبختانه با پرداخت به روز خسارات هیچ گونه بدهی معوقی به بیمارستان ها نیز ندارد.

– تاثیر اجرای نظام سلامت بر هزینه های پرداختی چه میزان است؟
 بازبینی کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت و افزایش ضریب k هزینه های پرداختی را دو و نیم برابر افزایش داد. این درحالی است که تا پیش ازاین در زمان تمدید قرارداد ها با افزایش هزینه ها و رشد نرخ تورم به طور متوسط سالانه 25 درصد افزایش قیمت داشتیم که بازبینی کتاب ارزش نسبی به این افزایش قیمت دامن زد و ارایه دهندگان خدمات بیمه ناگزیر به افزایش حق بیمه شدند. درکناراین امرخریداران بیمه های درمان تکمیلی ازبیمه های بازرگانی درزمان استفاده از بیمه نامه به دنبال ارایه سرویس از بیمارستان های خصوصی هستند و تمایلی به بستری دربیمارستان های دولتی ندارند. توجه داشته باشید بالغ بر 95درصد بیمه شده های درمان تکمیلی خواستار اخذ سرویس از بیمارستان های خصوصی هستند. درحالی که نظام بیمه سلامت توسط حمایت دولت دربخش دولتی اجرا شد . دربیمارستان های خصوصی تعرفه ها بدون کمک مالی دولت بالا رفت و مردم یا باید با توان مالی که دارند ازبخش خصوصی سرویس بگیرند و یا با خرید بیمه های درمان تکمیلی به این امر دست یابند که در صورت دوم شرکت های بیمه برای ایفای تعهدات خود راهی به جز افزایش نرخ حق بیمه درمان نداشتند.

– درنشست مشترک وزیر بهداشت و رییس کل بیمه مرکزی قراراست شیوه نامه‌ای تدوین شود که چالش های بیمه های درمان تا اندازه ای رفع شود. شما به عنوان یک مدیراجرایی برای نحوه تدوین آن پیشنهادی دارید؟
همانطور که اشاره شد سیاست بیمه معلم دربرخورد با بیمه های درمان تکمیلی انبساطی نیست. برای مدیریت درست پرتفوی موجود هم براساس تفاهمنامه سندیکای بیمه گران با معاونت محترم درمان وزارت بهداشت عمل می شود و همه چیز طبق چارچوب تفاهمنامه فوق است.

– برای جلوگیری از افزایش ضریب خسارت درمان چه برنامه ای دارید؟
 ماده 5 آیین نامه 81 شورای عالی بیمه همه چیز را روشن کرده است. حق بیمه باید به گونه ای دریافت شود که ضریب خسارت درمان درپایان دوره کمتراز50 و بیشتراز 85 درصد نباشد . بنابراین ما نیز چاره ای جز اجرای درست مصوبات شورای عالی بیمه نداریم.
برای تحقق این تکلیف درزمان صدور بیمه نامه ها دقت می‌شود تا ریسک ها به درستی مدیریت شوند. همچنین با بیمه گذاران با ریسک بالا یا قرارداد را تمدید نمی کنیم و یا نرخ تعرفه فنی متناسب با شرایط بیمه گذاررا اعمال می کنیم. همچنین به منظور جبران زیان رشته درمان قراردادهای جدید با تجمیع سایر امور بیمه ای بیمه گذار بسته می‌شوند وبا آموزش کارکنان درمرکز و سایر استانها سعی می شود روند پرداخت خسارات صحیح و با نظارت اصولی انجام شود.

– آیا سرویس ویژه ای برای بیمه شدگان درمان تکمیلی دارید؟
:قبل ازهرچیز برای سرعت صدور معرفی نامه بیمارستانی برنامه ریزی شده است که فرآیند صدور معرفی نامه درحداقل زمان ممکن ( کمتراز10دقیقه) درشعب و واحدهای صدور انجام شود.
همچنین با توجه به تعداد بیمه شدگان بیمه گذارو شرایط آنها درمحل بیمه گذار نماینده مستقر می کنیم تا سرویس دهی با سرعت انجام شود. ارسال پیامک برای اگاهی از خسارات پرداختی به بیمه شدگان ، ارایه خدمات VIP ، مشاوره ، پرداخت خسارات کمتر ازیک میلیون تومان به صورت نقدی و بدون چک وبرگزاری دوره های آموزشی برای بیمه گذاران به منظور اطلاع ازحقوق بیمه ای خود از سرویس های ویژه برای این بخش است.

– بیمه‌های اشخاص درپرتفوی بیمه معلم چه وضعیتی دارد؟
با تغییر رویکرد بیمه معلم درسال 92 روند صدور بیمه های درمان نزولی شد اما بخش اشخاص رشد خوبی داشت. به طوری که با 746میلیارد و 970میلیون ریال حق بیمه اشخاص، سهم این رشته درپرتفو به 25 درصد رسید . سهم بیمه های اشخاص درکل پرتفوی صنعت بیمه 2.01 درصد است. اما درسال 93 این حق بیمه به یک هزارو 705میلیارد ریال افزایش و سهم اشخاص به 28 درصد رسید ، پیش بینی می شود در سال 94 به 2538میلیار ریال و سهم آن ازپرتفوی معلم به 30 درصد برسد.
ضریب خسارت رشته درمان اینک 90 درصد است و سهم آن ازپرتفوی بیمه معلم درسال 93 حدود 9 درصد بود که در چهارماهه اول 94 به 8.9 کاهش یافت و پیش بینی می شود درپایان سال 94حق بیمه درمان 720 میلیارد ریال باشد.

– نیازمشتریان را چگونه شناسایی می کنید؟
ازطریق مذاکره با مشتری و بیمه شدگان نقطه نظرات آنها دریافت و سپس بررسی می شود و با شناسایی خدمات نوین پزشکی به این نیازها پاسخ می دهیم.

– برنامه جامع نرم افزاری چه تاثیری برارایه خدمات دارد؟
با استفاده از برنامه جامع نرم افزاری علاوه بردسترسی سریع کاربران به اطلاعات روز و سرعت بخشیدن به ارایه خدمات می توان اقصی نقاط کشور را از نظر وضعیت جغرافیایی و شرایط اجتماعی و بهداشتی و بیماری های مختص آن منطقه شناسایی کرد و حق بیمه متناسب با شرایط از بیمه گذاران دریافت کرد.